terça-feira, 20 de agosto de 2019

Lançamento do livro TEEM Volume I – Preparação para Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia

Obter uma especialidade é o sonho de muitos médicos que buscam aprofundar os conhecimentos em uma área do vasto universo da Medicina. Alcançar esse sonho não é uma tarefa fácil. Tampouco é fácil à população distinguir os especialistas dos "pseudoespecialistas", profissionais que buscam atalhos na formação médica, anunciam "especialidades" não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina e exercem práticas desprovidas de ética e embasamento científico. Por isso, os Títulos de Especialista conferidos pelas Sociedades Médicas, dentre os quais destacamos o Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia (TEEM) pela SBEM, têm um importante papel social. Representam não somente o reconhecimento da excelência do especialista pelos seus pares, mas também um auxílio à população na identificação dos profissionais nos quais pode confiar.


É por esse motivo que estamos orgulhosos em lhes apresentar o livro TEEM Volume I – Preparação para Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia. Esse primeiro volume compõe-se por 300 questões de múltipla escolha e 30 casos clínicos comentados das provas de 1ª e 2ª fases do TEEM nos anos de 2014, 2015 e 2016. A elaboração desse material coube à Comissão de Valorização de Novas Lideranças (CVNL), que reuniu uma equipe de 15 colaboradores, todos Endocrinologistas titulados pela SBEM, garantindo a qualidade do material produzido. O livro tem como principal objetivo ajudar na preparação de novos candidatos para a prova. Mais do que isso, serve para qualquer Endocrinologista que queira testar seus conhecimentos ou esteja se preparando para qualquer tipo de concurso.
Este não é, e não será, um trabalho isolado. A CVNL já está se organizando para a elaboração do Volume II, agora com as questões das provas de 2017, 2018 e 2019. Além disso, a SBEM também lançou neste ano de 2019 o Programa de Educação Médica Continuada EMBE, que significa Endocrinologia e Metabologia Baseada em Exercícios. Uma combinação de projetos que tem como objetivo ajudar na formação e atualização de Endocrinologistas e de candidatos a Endocrinologistas em todo o Brasil.
O lançamento do TEEM Volume I ocorrerá esta semana no Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (CBAEM 2019), na cidade de Florianópolis - SC. Estamos certos de que o livro será um instrumento valioso de auxílio a todos que buscam o tão sonhado TEEM e nós estamos muito felizes em auxiliar os futuros especialistas nesse propósito!

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Dr. Rodrigo O. Moreira
Presidente da SBEM Biênio 2019/2020
CRM-RJ 690.112 - RQE 24.343

segunda-feira, 19 de agosto de 2019

Qual o risco de cortar derivados lácteos da dieta?

O cálcio é um nutriente essencial para o esqueleto em todas as fases da vida. Em adultos, a massa total de cálcio é de aproximadamente 1.000 g, das quais 99% estão localizados na porção mineral do osso sob a forma de cristais de hidroxiapatita. O restante localiza-se no sangue, no líquido extracelular e nos tecidos.  A concentração de cálcio no líquido extracelular é mantida dentro de um intervalo relativamente estreito devido à importância deste íon para várias funções celulares, incluindo a divisão celular, integridade da membrana plasmática, secreção de proteínas, contração muscular, excitabilidade neuronal, metabolismo do glicogênio e coagulação.
A taxa de absorção intestinal do cálcio varia conforme a faixa etária, sendo 60% no recém-nascido, 50% na gestação e 34% na puberdade. Em indivíduos adultos, se 1.000 mg de cálcio forem ingeridos da dieta, aproximadamente 200 mg serão absorvidos. Para suprir as necessidades diárias, é recomendado o consumo de 1.000 a 1.200 mg de cálcio elementar todos os dias. Considerando as fontes disponíveis de cálcio alimentar (tabela 1), é muito difícil atingir esta meta sem o consumo de leite e/ou derivados. É possível calcular a ingestão de cálcio individual acessando: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator

Tabela 1 - clique para ampliar
Por iniciativa da International Osteoporosis Foundation (IOF), para avaliar o consumo alimentar de cálcio em diferentes lugares do mundo, foi realizado um estudo com dados de 74 países (figura 1). Neste estudo, a média de cada país de consumo de cálcio variou de 175 a 1.233 mg/dia, sendo os menores valores observados em países da América do Sul, Ásia e África. Apenas países do norte europeu apresentaram a média recomendada de consumo de cálcio alimentar (superior a 1.000 mg/dia).

Figura 1 - clique para ampliar
Tipicamente, como resultado do processo de remodelamento ósseo, cerca de 500 mg de cálcio são removidos do esqueleto adulto todos os dias e uma quantidade similar é incorporada ao tecido ósseo. As recomendações de consumo de cálcio foram estabelecidas visando suprir esta necessidade mínima, considerando a absorção limitada de cálcio no trato gastrointestinal. A ingestão insuficiente de cálcio resulta em menor absorção, menor concentração de cálcio ionizado na circulação e maior secreção de paratormônio, um potente agente que estimula a reabsorção óssea. Em outras palavras, a restrição crônica de cálcio alimentar leva à mobilização de cálcio do esqueleto. Essa elevada taxa de remodelação causa perda óssea e representa um fator de risco independente para fraturas. Por outro lado, o consumo adequado de cálcio na dieta, geralmente 1.000 mg/dia ou mais, reduz a taxa de remodelação óssea em até 20% em mulheres e homens mais velhos, influenciando positivamente a densidade mineral óssea. Este efeito positivo é ainda mais importante na adolescência, período em que aproximadamente 40% da massa óssea é adquirida.  
Dessa forma, o cálcio é fundamental para desenvolvimento e manutenção da rigidez e força do esqueleto. Quando a ingestão de cálcio se torna insuficiente para as inúmeras funções que este íon exerce no organismo, mecanismos compensatórios acabam por suprir estas necessidades, reabsorvendo excessivamente o cálcio do esqueleto e acarretando a redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. 

Referências:
1. Vautour L e Goltzman D. Regulation of Calcium Homeostasis. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism 9º edition (ASBMR) 2019. https://www.iofbonehealth.org/osteoporosis-musculoskeletal-disorders/osteoporosis/prevention/calcium/calcium-content-common-foods
2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Mayne ST, Rosen CJ, Shapses SA. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(1):53-8.
3. Balk EM, Adam GP, Langberg VN, Earley A, Clark P, Ebeling PR, Mithal A, Rizzoli R, Zerbini CAF, Pierroz DD, Dawson-Hughes B; International Osteoporosis Foundation Calcium Steering Committee. Global dietary calcium intake among adults: a systematic review. Osteoporos Int. 2017; 28(12): 3315–3324.
4. Chiodini I, Bolland MJ. Calcium supplementation in osteoporosis: useful or harmful? Eur J Endocrinol. 2018;178(4):D13-D25. 
5. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, O'Karma M, Wallace TC, Zemel BS. The National Osteoporosis Foundation's position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int. 2016; 27:1281-1386.

Dra. Tayane Muniz Fighera
Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea
CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em agosto de 2019.

segunda-feira, 12 de agosto de 2019

Tratamentos para osteoporose e procedimentos odontológicos - o que médicos e dentistas precisam saber?

Segundo a International Osteoporosis Foundation (IOF ou Fundação Internacional de Osteoporose, em português), a osteoporose afeta aproximadamente 200 milhões de mulheres no mundo, sendo 10 milhões só no Brasil. Estima-se que uma em cada 3 mulheres e um em cada 5 homens com mais de 50 anos sofrerá uma fratura por fragilidade óssea. Fraturas de quadril são as mais temidas, pois causam morte em até 20% dos casos nos primeiros 12 meses após o evento. Os que sobrevivem apresentam frequentemente dor crônica e redução de mobilidade. Além disso, a presença de uma fratura prévia aumenta em 86% o risco de uma nova fratura.

Osteonecrose de mandíbula
Imagem: Wikimedia Commons

O tratamento da osteoporose é baseado em medidas comportamentais (como atividade física regular, interrupção do tabagismo, redução do risco de quedas, avaliação das necessidades individuais de cálcio e vitamina D) e terapia farmacológica com eficácia comprovada na prevenção de fraturas. Entre as opções disponíveis, as drogas com ação antirreabsortiva estão entre as mais utilizadas: bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico) e denosumabe. Estas drogas atuam inibindo as células responsáveis pela reabsorção óssea (chamadas osteoclastos). Após a menopausa, ou após a quinta década de vida em homens, há um aumento da reabsorção óssea em relação à formação, com consequente redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. Com o tratamento da osteoporose com medicações antirreabsortivas, há redução do remodelamento ósseo e da angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos), fatores que podem contribuir para a ocorrência de um evento adverso raro, a osteonecrose de mandíbula (ONM).
A ONM é definida pela American Society of Bone and Mineral Reasearch como uma área de tecido ósseo exposto na região maxilofacial que não cicatriza após 8 semanas, em um indivíduo que foi exposto a uma droga antirreabsortiva e não recebeu radioterapia. Apresenta incidência muito baixa, inferior a 0,001% em indivíduos tratados para osteoporose. Outros fatores de risco são mais frequentes em pacientes com esta complicação: diabetes, tabagismo, uso de glicocorticoides, imunossupressão, doença periodontal prévia e má higiene oral. O uso de doses elevadas de bisfosfonatos (como ácido zoledrônico mensal em pacientes oncológicos) também está associado ao maior risco de ONM, com incidência entre 1 – 10%.
Em pacientes recebendo doses de bisfosfonatos ou denosumabe para tratamento da osteoporose, não há indicação de descontinuar a medicação para realização de procedimentos dentários invasivos. Apesar de alguns profissionais indicarem a suspensão do tratamento por um período (usualmente alguns meses) antes do procedimento, não existem dados que mostrem melhora dos desfechos dentários ou menor incidência de ONM com esta conduta. Também não há utilidade clínica em realizar dosagem de telopeptídeo C-terminal tipo 1 (CTX), um marcador de reabsorção óssea, para selecionar indivíduos com maior risco desta complicação, uma vez que este marcador estará suprimido em pacientes com boa adesão ao tratamento. 
Durante a terapia e seguimento do paciente com osteoporose, manter uma boa higiene oral é fundamental para prevenir o desenvolvimento da ONM. Os pacientes também devem ser orientados a realizar revisões periódicas da saúde bucal e procurar um profissional capacitado em caso de dor, desconforto ou mobilidade dentária. Em cada caso, o julgamento clínico deve guiar a decisão terapêutica levando em consideração as doses das drogas antirreabsortivas que estão sendo utilizadas, a presença de outros fatores de risco, bem como gravidade da condição dentária que está indicando a intervenção.  Recomenda-se que tratamentos odontológicos cirúrgicos sejam realizados, sempre que possível, antes de iniciar a terapia com drogas antirreabsortivas. Caso isso não seja possível, o médico deve orientar o paciente a comunicar seu dentista sobre o uso destes medicamentos e a decisão deve ser individualizada, priorizando a realização do procedimento com segurança sem comprometer o tratamento da osteoporose.

Referências:
1. https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics
2. http://abrasso.org.br/
3. Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G, Ceausu I, Depypere H, Lambrinoudaki I, et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas. 2017, 101:23-30.
4. Kan M, Cheung AM, Khan AA. Drug-related adverse events of osteoporosis therapy. Endocrinol Metab Clin N Am 2017, 46: 181–192.
5. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, Lewiecki EM, Miller PD, Neer RM, et al. Benefits and Risks of Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis. JCEM 2012, 97: 2272-2282.
6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of postmenopausal Osteoporosis — Endocr Pract 2016, 22: suppl 4.
7. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43.

Dra. Tayane Muniz Fighera
Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea
CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em julho de 2019.


quinta-feira, 8 de agosto de 2019

“Estou com o colesterol elevado! Preciso tomar remédio?”

Quem trabalha na área da saúde já deve ter ouvido essa pergunta diversas vezes. Com a ampla disponibilidade dos exames laboratoriais, é muito comum pessoas realizarem o famoso “check up”, algumas vezes sem terem sido avaliadas antes por um médico. Quando recebem o resultado, percebem que um ou mais parâmetros do perfil lipídico estão acima do valor de referência, despertando a dúvida sobre a necessidade do tratamento. É importante salientar que essa resposta não é tão simples e que vai muito além de um limite de normalidade que o exame fornece. Antes de responder a essa pergunta, vale a pena uma breve revisão sobre o tema.
O termo dislipidemia se refere a um grupo de doenças onde ocorre uma alteração no nível dos lipídeos (gorduras) no sangue. São extremamente prevalentes, podendo acometer até 40% da população. O tipo mais comum, a hipercolesterolemia, tem íntima relação com a doença aterosclerótica (doença gerada pela deposição de placas de gordura nas artérias), que por sua vez pode culminar em um infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, dentre outras complicações. E o mais grave: é uma condição praticamente assintomática, ou seja, se não for buscada ativamente demorará décadas para ser descoberta. 
As dislipidemias são classificadas em 4 tipos principais (1), de acordo com sua apresentação laboratorial.

Imagem: Pixnio

1- Hipercolesterolemia isolada

A hipercolesterolemia isolada ocorre quando temos uma lipoproteína de baixa densidade (o LDL) elevada. Mas o que são as lipoproteínas? São estruturas que transportam os lipídeos pelo nosso sangue. O LDL é a estrutura mais rica em colesterol e quando em excesso pode cursar com aterosclerose (placas de gorduras nas artérias). Por esse motivo o LDL é também conhecido como o “mau colesterol”.

2- Hipertrigliceridemia isolada

Os triglicerídeos são a principal forma de armazenamento de energia do nosso corpo, presente principalmente no tecido adiposo. A relação de níveis elevados com doença aterosclerótica ainda não está totalmente esclarecida, mas com risco de pancreatite sim (valores acima de 500 mg/dL). 

3- Hiperlipidemia mista

Definida como a presença conjunta de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Importante frisar que o jejum não é mais necessário para a dosagem do LDL visto que este não sofre alterações significativas após as refeições.

4- HDL baixo

A lipoproteína de alta densidade (HDL) é também conhecida como “colesterol bom” pois ele é responsável pelo chamado transporte reverso do colesterol. Quando o mesmo é captado na periferia e retorna ao fígado onde sofrerá uma espécie de “reciclagem”. Diversos estudos já demonstraram que pessoas com níveis elevados desta lipoproteína têm um risco menor de eventos cardiovasculares.

Classificação quanto à origem (1)

Outra forma de classificar as dislipidemias é de acordo com a origem do distúrbio. Desta forma dividimos como primárias, quando o problema tem uma origem genética ou secundárias quando está relacionada a estilo de vida inadequados, outras doenças ou uso de determinados remédios. As primeiras merecem um cuidado ainda maior pois em geral são mais graves e acontecem muitas vezes na infância, momento que em geral não pesquisamos esta condição rotineiramente.
Toda criança entre 2 e 8 anos deve ter seus lipídeos séricos dosados caso exista algum fator de risco (obesidade, pressão alta, diabetes, história familiar). Caso não haja, essa primeira avaliação deverá ser feita entre os 9 e 11 anos (2). Já nos adultos que não apresentam fatores de risco, recomenda-se a análise do perfil lipídico a partir dos 20 anos, ao se estimar o risco cardiovascular (3). O jejum na maioria das vezes não é mais necessário e medidas em “ponta de dedo” devem ser encorajadas.
A importância dessa abordagem é fazer o diagnóstico de forma precoce, para que o tratamento efetivo possa ser instituído o mais brevemente possível. Este é dividido em não farmacológico (mudanças do estilo de vida) e farmacológico (medicamentos). Atualmente, damos uma importância menor aos valores laboratoriais absolutos e valorizamos o conjunto de outras doenças que o paciente apresenta (diabetes, tabagismo, eventos cardiovasculares prévios etc.). Em outras palavras, um mesmo perfil lipídico pode levar a uma conduta conservadora, em um paciente de baixo risco, e a uma conduta mais “agressiva”, em um indivíduo com mais desses fatores. E esse tratamento é contínuo, visto que a dislipidemia, assim como o diabetes e a hipertensão arterial, é uma doença crônica. Não deixe de procurar seu médico, pois ele terá todo o conhecimento necessário para decidir se você deve ou não usar medicações. 

Referências:
1. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76.
2. Bamba, V. Update on Screening, Etiology, and Treatment of Dyslipidemia in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9): 3093-3102.
3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online November 10, 2018]. Circulation.

Dr. Ricardo Mendes Martins
Médico Endocrinologista
CRM-RJ 778.559 - RQE 15.753
Professor de Medicina da Unigranrio
Professor de Medicina da UFF 
Médico do Instituto Nacional de Cardiologia

Texto revisado pelo Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose.

segunda-feira, 5 de agosto de 2019

Avaliação laboratorial do cortisol - o hormônio do estresse

Fato importante: o cortisol é um dos exames mais indevidamente solicitados e mal interpretados na prática médica. A proliferação de "pseudoespecialistas", infelizmente, é fenômeno mundial. Estes profissionais com formação deficiente têm por hábito solicitar listas intermináveis de exames sem indicação precisa, antes mesmo de terem atendido o paciente. Sem treinamento apropriado, é comum que não consigam interpretar, ou pior, que interpretem de maneira errada dosagens hormonais.
A seguir, elenquei alguns pontos importantes que os médicos endocrinologistas costumam observar ao pedir e interpretar dosagens de cortisol.

Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.
Imagem: Flickr

1- O cortisol apresenta secreção episódica e seus níveis variam ao longo do dia. Em indivíduos normais, que dormem durante à noite, os níveis de cortisol no sangue são mais elevados nas primeiras horas do dia (entre 10 e 20 mcg/dL) e baixas à meia noite (menores que 5 mcg/dL). Chamamos isso de ritmo circadiano do cortisol. Para pesquisar excesso de cortisol, as dosagens noturnas são mais úteis. Para pesquisar deficiência, usam-se as dosagens ao acordar.

2- Existem diversos métodos laboratoriais de dosagem do cortisol. Os mais comuns são os radioimunométricos. Cada método tem suas vantagens e desvantagens. É importante que o médico endocrinologista  conheça as limitações das diferentes formas de dosar o cortisol para não interpretar um exame de forma equivocada.

3- No sangue, o cortisol é transportado por uma proteína chamada CBG. Logo, qualquer condição que aumente ou diminua a concentração de CBG pode também aumentar ou diminuir os níveis de cortisol. Gravidez, uso de pílula anticoncepcional, obesidade e elevações da glicose com deficiência de insulina elevam a CBG. Aumento dos níveis de insulina, hipertireoidismo, doença grave no fígado e perda de proteínas na urina (síndrome nefrótica) reduzem a CBG. Além disso, algumas pessoas já nascem com elevação ou redução da CBG por alterações genéticas.

4- Doenças como depressão grave, alcoolismo, síndrome dos ovários policísticos e diabetes podem causar elevações fisiológicas do cortisol. Chamamos este quadro de pseudoCushing.  Estresse físico intenso (cirurgia, dor), anorexia ou exercícios de intensidade elevada frequentes também podem elevar o cortisol.

5- Diversos medicamentos podem interferir na dosagem do cortisol. O uso de corticoides, seja tópico ou via oral, é a causa mais comum. Pode ocorrer tanto elevação quanto diminuição dos níveis dependendo principalmente do corticoide usado e do método de dosagem.

6- Pode-se avaliar os níveis de cortisol livre, isto é, não ligado à CBG de duas formas: através da dosagem na urina ou na saliva. Aqui uma ressalva importante: o ÚNICO hormônio com pontos de corte validados e clinicamente útil dosado na saliva é o cortisol. Maus profissionais costumam dosar mil e uma coisas na saliva. A utilidade destas dosagens é desconhecida. 

7- O bom médico NUNCA solicita dosagem de cortisol sem uma indicação precisa. Tanto o hipercortisolismo (síndrome de Cushing) quanto o hipocortisolismo (insuficiência adrenal) são doenças pouco frequentes que apresentam achados sugestivos do diagnóstico. Na maioria dos casos, além das dosagem basais - nos horários e através dos métodos corretos - também é preciso lançar mão de testes dinâmicos que estimulam ou suprimem a produção do cortisol. Estes testes são complexos e também exigem cuidado na realização e interpretação.

Fonte:
1- Nieman L. Pitfalls in the diagnosis and differential diagnosis of Cushing's syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2014 Mar;80(3):333-4.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 29 de julho de 2019

Fitoterápicos estimuladores da testosterona – vale a pena investir?

Existem diversas plantas medicinais as quais são atribuídas propriedades afrodisíacas e que poderiam funcionar como potencializadores da secreção de testosterona. Entre elas podemos destacar o Tribulus terrestris, a maca peruana, o extrato de Long Jack (Eurycoma longifolia Jack), a mucuna (Mucuna pruriens), a ashwagandha (Withania somnifera) e o feno-grego (Trigonella foenum-graceum L., Fabaceae). Destas, a mais conhecida e estuda é o Tribulus terrestris, que é uma planta da família Zygophyllaceae. Ele possui em sua composição princípios ativos como flavonoides, alcaloides, saponinas, lignina, amidas e glicosídeos.  A crença popular afirma que o Tribulus terrestris seria capaz de aumentar a produção de testosterona devido a ação desses fitocomponentes. No entanto, os estudos clínicos não mostram aumento da produção de testosterona nem melhora da composição corporal ou da performance esportiva com o uso desta erva.

Tribulus terrestris
Imagem: Wikepedia
Em um estudo randomizado duplo cego controlado com placebo jogadores de rugby de elite foram submetidos a treinamento de força associado a dieta hipercalórica e rica em proteínas. O grupo intervenção usou 450 mg por dia de Tribulus, durante cinco semanas. Não houve ganho de massa magra nem de desempenho físico em relação ao placebo. Em outro estudo, homens jovens saudáveis, seguindo dieta controlada, não apresentaram melhora na composição corporal ou na força após oito semanas de suplementação com 3,21 mg/kg/dia de Tribulus, quando comparados ao placebo. Uma revisão sistemática feita em 2014 mostrou que a eficácia de Tribulus em relação ao aumento da testosterona é limitada ou inexistente.
Nessa mesma revisão, as únicas duas plantas afrodisíacas que mostraram algum grau de aumento na secreção de testosterona foram a mucuna e a ashwagandha (151 e 143 ng/dL, respectivamente) quando utilizadas por um período de 12 semanas em pacientes com oligozoospermia. Os autores também destacam que havia muita heterogeneidade entre os estudos, que em sua maioria possuíam pequeno número de pacientes e curtos períodos de seguimento, o que impossibilita qualquer conclusão sobre os desfechos clínicos do uso dessas ervas afrodisíacas a longo prazo.
Tendo em vista a falta de estudos clínicos e os resultados limitados deste fitoterápicos, a recomendação é evitar o uso até que haja dados mais conclusivos sobre o tema.

Referências :
1- GamalEl Din SF. Role of Tribulus terrestris in Male Infertility: Is It Real or Fiction? J Diet Suppl. 2018 Nov 2;15(6):1010-1013.
2- Santos HO, Howell S, Teixeira FJ. Beyond tribulus (Tribulus terrestris L.): The effects of phytotherapics on testosterone, sperm and prostate parameters. J Ethnopharmacol. 2019 May 10;235:392-405.

Yuri Galeno Pinheiro Chaves de Freitas
Médico Endocrinologista
CRM-RN 4.878 - RQE 2.959

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

segunda-feira, 22 de julho de 2019

Vitamina D - quando a reposição pode fazer mal

“Quanto está minha vitamina D? Acho melhor suplementar, já que mal não faz.” Esta seria uma preocupação relevante se houvesse dados robustos na literatura de que as dosagens e reposição de vitamina D pudessem modificar o estado de saúde das pessoas. Em contrapartida, cada vez mais se fazem exames laboratoriais para avaliar seus níveis séricos e, mais ainda, diariamente mais pessoas tomam vitamina D.

Imagem: dodlive

Nos últimos anos, a dosagem laboratorial da vitamina D vem ganhando espaço nos consultórios médicos, de nutricionistas e, mesmo, sem solicitação por profissionais de saúde (1). Somando-se a isso, mais “possibilidades terapêuticas” vêm surgindo com a vitamina D no papel de protagonista (2). Infelizmente, este fenômeno reconhecido como a “Era da Vitamina D” está em desacordo com o que sugere a maioria das sociedades médicas, mundialmente.
Antes que se pense em questionar o papel e o grau de confiabilidade do que dizem as sociedades de especialistas, é preciso entender o que elas fazem. Há diversos grupos de especialistas que, durante anos, revisam literatura científica séria sobre assuntos de sua competência, reúnem evidências científicas relevantes e emitem pareceres ou sugestões sobre o manejo de situações de saúde. Em geral, estas recomendações norteiam as condutas médicas. E com o tema “vitamina D”, não é diferente.
Há recomendações precisas para a dosagem da vitamina D, ou seja, a maioria das pessoas não deve ser submetida e este exame. Sugere-se averiguar seus níveis séricos naqueles pacientes alocados no que chamamos de “grupos de risco”. Estes incluem idosos com história de fraturas, gestantes e lactantes, obesos, portadores de doenças ósseo-metabólicas (osteoporose, por exemplo), insuficiência renal ou hepática, portadores de situações que causam má absorção (doenças inflamatórias intestinais, fibrose cística, cirurgia bariátrica prévia) e uso de medicamentos que interfiram no metabolismo da vitamina D (corticoide e anticonvulsivantes são alguns exemplos). Em qualquer outro cenário, a dosagem da vitamina D em geral não parece ser custo-efetiva (3).
Um segundo passo é quem deve receber reposição de vitamina D. Os motivos pelos quais se toma vitamina D como suplementação são inúmeros (2). Há relatos do uso indiscriminado na esperança de melhora de doenças neurodegenerativas, como esclerose múltipla, prevenção e combate a diversos tipos de câncer, alívio de dores crônicas, entre outras. Há também pessoas que tomam vitamina D sem um objetivo específico e, acreditem, estas caíram no “conto” de que vitamina D só faz bem e não faz mal (2). O que há de mais recente na literatura científica é que a reposição deve ser feita naqueles grupos que, anteriormente, tinham indicação de dosagem (3). Diversos estudos foram publicados na tentativa de esclarecer os efeitos extra-esqueléticos da reposição de vitamina D, como no risco cardiovascular, por exemplo (4). Até o momento, nenhum resultado confirmou o benefício da suplementação para todas as pessoas.
Mas afinal, a suplementação de vitamina D faz mal? Antes de responder essa pergunta, precisamos entender como é feita a reposição e seus riscos. Os suplementos são compostos de precursores de vitamina D (colecalciferol e ergocalciferol), as mesmas substâncias encontradas em alimentos como peixes de água fria, ovos, laticínios e cogumelos. No organismo, estas moléculas são convertidas em vitamina D sem nenhum controle metabólico. Ou seja, tudo que for ingerido será metabolizado em vitamina D ativa. Além disso, tanto os precursores quanto a vitamina D são lipossolúveis e, em consequência, se acumulam no tecido adiposo, permanecendo por semanas no organismo (5). Concluindo: doses elevadas de vitamina D podem se acumular causando o que chamamos de hipervitaminose D, uma entidade em ascensão.
Nos casos de concentrações plasmáticas muito aumentadas de vitamina D, há maior absorção de cálcio no intestino, retirada de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea, e dificuldade dos rins em eliminar excessos deste íon. Em razão disso, acontece um quadro de hipercalcemia, o qual pode resultar em alterações de concentração e humor, sintomas gastrointestinais como constipação, dor abdominal e náuseas, até quadros graves de insuficiência renal, arritmia cardíaca, coma e óbito (5).
Agora vou responder aquela pergunta: A suplementação de vitamina D faz mal? Na maioria das vezes, não. Quando feita sob indicação precisa, com doses confiáveis e apresentações farmacêuticas conhecidas, não há risco de hipervitaminose D. O problema está no uso indiscriminado dessa suplementação, com doses mais altas que as recomendadas, em produtos de origem duvidosa – pelo risco de doses erradas. Nestes cenários, sim, a suplementação pode fazer mal. Em conclusão, o que vale é prevenção. Não se deve dosar e, posteriormente, tomar vitamina D sem indicação precisa. Se for necessário repor, que seja feita em doses e em formulações recomendadas e seguras.

Referências:

1- Galior K, Grebe S, Singh R. Development of Vitamin D Toxicity from Overcorrection of Vitamin D Deficiency: A Review of Case. Nutrients 2018: 10, 953.
2- Shea LR, Berg JD. Self-administration of vitamin D supplement in the general public may be associated with high 25-hydroxyvitamin D concentrations. Annals of Clinical Biochemistry 2017: 54(3) 355-361.
3- Maeda SS, Borbra VZC, Camargo MBR, Silva DMW, Borges JLC, Bandeira F, Mazaretti-Castro M. Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/5.
4- Saponaro F, Marcocci C, Zucchi R. Vitamin D status and cardiovascular outcome. J Endocrinol Invest. 2019 Jun 6. doi: 10.1007/s40618-019-01057-y.
5- Vogiatzi MG, Jacobson-Dickman E, DeBoer MD. Vitamin D Supplementation and Risk of Toxicity in Pediatrics: A Review of Current LiteratureJCEM 2014; 99(4):1132 – 1141.

Dr. Rafael Vaz Machry
Médico Endocrinologista
CREMERS 34.882 - RQE 27.927
Doutor em Endocrinologia pela UFRGS
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria
Professor do Curso de Medicina da Universidade Franciscana

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em julho de 2019.


segunda-feira, 15 de julho de 2019

O uso de esteroides anabolizantes e similares em fitness é um grave e alarmante problema de saúde pública

O uso indiscriminado de esteroides anabolizantes e outras drogas similares (EAS) para ganho de performance e melhora da aparência em indivíduos atletas e não atletas é atualmente considerado na literatura mundial como um problema não apenas do esporte de elite, mas sim um grande problema social e de saúde pública.

Imagem: Public Domain Files

Os esteroides anabolizantes androgênicos são derivados sintéticos da testosterona originalmente desenvolvidos no final dos anos 1930. Algumas condições clínicas específicas têm indicação médica para seu uso como o hipogonadismo masculino, raros tipos de anemia e em casos muito bem selecionados de portadores de doenças de consumo com grande perda de massa muscular, como câncer, AIDS, doença pulmonar grave, grandes queimados, entre outras.
O uso não-médico de EAS foi principalmente confinado a atletas de elite e fisioculturistas na década de 1960, que usavam como um meio para melhorar o desempenho. Nas últimas décadas, no entanto, o uso de EAS se espalhou para a população geral.
A taxa de prevalência global de uso de EAS ao longo da vida foi estimada em 3,3% de toda a população. A taxa de prevalência para os homens, 6,4%, foi significativamente superior à taxa para as mulheres, 1,6%. Os esportistas recreacionais apresentaram a maior taxa de prevalência global: 18,4%, seguidos por atletas: 13,4%, prisioneiros e detidos: 12,4%, e tóxico-dependentes: 8,0%. Além disso, a taxa de prevalência para os estudantes do ensino médio foi de 2,3%.  
Na visão do usuário dos EAS o uso é aceito porque a) a mídia exalta como modelo ideal um corpo definido, magro e musculoso, com exemplos de astros do esporte, atores e cantores e outros “popstars”, b) os riscos são considerados pequenos e podem ser controlados e minimizados, c) os benefícios são considerados significativos, d) os resultados parecem naturais e podem ser atribuídos a uma boa genética e treinamento adequado, e) o corpo parece ser a forma de obtenção de admiração e sucesso, f) as atitudes em relação ao uso de são neutras ou mesmo favoráveis no seu grupo de relacionamento, e) o controle é considerado negligenciável e flexível.
Muitos usuários de EAS estão de tal forma preocupados com a sua aparência que se acham insuficientemente grandes e musculosos, consumindo suas vidas por atividades destinadas a aumentar a musculatura, como halterofilismo, dieta e uso de drogas. A dismorfia muscular ou vigorexia, distúrbio que caracteriza esse quadro, foi incluída no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, "DSM-5" como uma variante do transtorno dismórfico corporal.
A British Broadcasting Corporation informou recentemente que 10% dos membros masculinos de academias do Reino Unido apresentaram algum grau de dismorfia muscular. Um estudo americano evidenciou que até 10% dos fisioculturistas podem ser afetados, com estimativas conservadoras que relatam cem mil homens nos Estados Unidos.
Numerosos estudos identificaram fatores de risco para o uso dos EAS, incluindo imagem corporal negativa, idade mais jovem, o exemplo bem sucedido de outros usuários, o grande tempo gasto em treinamento físico,  a preocupação exagerada com a alimentação e o uso de outras drogas ilícitas. 
Um importante estudo da Islândia evidenciou uma forte correlação entre o uso de EA e de outras substâncias ilícitas e uma relação moderada com o consumo de álcool e cigarro. Alunos do ensino médio que participam de treinamento físico informal e fora de clubes esportivos formalmente organizados seriam o principal grupo de risco para o uso de EA e devem ser alvo de programas educativos e preventivos.
Embora os efeitos secundários dos EAS sejam raros ou leves em doses terapêuticas, os abusadores usam tipicamente doses 5 a 15 vezes maiores que as doses clínicas recomendadas. Em tais doses, os efeitos adversos podem ser severos e associados às trágicas complicações e mortes de atletas e não atletas.  
Os usuários de EAS acreditam que podem evitar efeitos colaterais indesejados ou maximizar os efeitos das drogas tomando-os de maneiras que incluem: a) ciclos - tomando doses por um período de tempo, parando por um tempo e reiniciando, b) associações - combinando dois ou mais tipos diferentes de esteroides e c) pirâmides - aumentando lentamente a dose ou frequência de abuso, atingindo um pico e, em seguida, diminuindo gradualmente. Não há evidência científica de que qualquer uma dessas práticas reduza as conseqüências médicas nocivas desses medicamentos.
Efeitos colaterais gerais incluem a supressão dose-dependente da função gonadal, infertilidade, hirsutismo, ginecomastia, hepatotoxicidade e perturbações psicológicas, como agressividade e violência, depressão, suicídio, dependência e efeitos cardíacos e metabólicos.
Calcula-se que a mortalidade entre os atletas que utilizam EAS é 6 a 20 vezes maior que a dos atletas limpos e aproximadamente um terço dessas mortes pode ser atribuída a causas cardiovasculares. Cardiomiopatia, infarto do miocárdio, dislipidemia, anormalidades da condução cardíaca e anormalidades da coagulação são efeitos colaterais cardiovasculares bem definidos dos EAS. 
O uso de EAS no esporte competitivo é rigidamente regulamentado, fiscalizado e penalizado, com inúmeras entidades e programas mundiais envolvidos. No entanto, o uso de EAS fora do esporte de elite não é abordado de forma adequada e programas e estratégias eficazes são mandatórias e urgentes para minimizar esse grave problema. 
O projeto #BombaTôFora, idealizado pelo grupo da Endocrinologia do Exercício da UNIFESP em parceria gratuita com a agência de publicidade Y&R, se propôs a abordar o tema de forma ampla, envolvendo a ciência, a comunidade e o Estado para que o uso de esteroides anabolizantes e similares seja minimizado, a população esclarecida e os usuários sejam adequadamente atendidos e reabilitados. 
O projeto foi, de imediato, apoiado pelas sociedades médicas envolvidas: SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, SBMEE – Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, SBOTE – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia do Esporte e ABRAN – Associação Brasileira de Nutrologia, além do Conselho Federal de Medicina e da Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem.
Participe dessa corrente de ação contra o uso indevido dessas substâncias. Acesso o site: www.bombatofora.com.br. Visite nossas redes sociais, curta e compartilhe nossos posts. Juntos, vamos mostrar que os danos são bem maiores do que os ganhos. E diga sempre para amigos, familiares e pacientes: Bomba Tô Fora!

Dr. Clayton Luiz Dornelles Macedo
Médico Endocrinologista
CRM-RS 14.857 - RQE 8.744
Doutorado em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Especialista em Medicina do Esporte pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Chefe do Núcleo de Endocrinologia do Exercício e Coordenador do Ambulatório de Endocrinologia do Exercício, junto ao Serviço de Medicina do Esporte da UNIFESP
Professor Preceptor do Programa de Residência Médica e da PG em Medicina do Esporte da UNIFESP
Professor do Programa de Pós-graduação em Endocrinologia Clínica e Ciências Endocrinológicas da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP
Coordenador do Departamento de Diabetes, Exercício e Esporte da SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes 
Presidente da Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício da SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Membro do Departamento de Atividade Física da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica – ABESO

segunda-feira, 8 de julho de 2019

Fadiga adrenal: cuidado para não receber o diagnóstico de uma doença falsa

Entre os sintomas mais comuns nos dias de hoje estão a fadiga e o estresse. Quando percebe-se que os níveis de energia estão baixos, as pessoas buscam por respostas e soluções. Algumas procuram por uma “bala mágica” e acreditam que o complexo vitamínico correto será capaz de restabelecer o vigor. Outras querem saber se existem medicamentos ou estimulantes para tratar o quadro. A verdade é que a avaliação de sintomas vagos pode ser um verdadeiro desafio. Muitos de nós temos vidas movimentadas, que por vezes não nos permitem praticar exercícios ou mesmo dormir de forma adequada. A alimentação também acaba prejudicada pela falta de tempo e pela conveniência. A fadiga e o estresse podem fazer parte da vida, mas também podem ser sintomas de doenças mais graves. É justamente o fato de serem sintomas inespecíficos que tornam sua avaliação e tratamento, algumas vezes, não tão fáceis.
Para alguns defensores de “práticas alternativas”, esses sintomas vagos e inespecíficos foram agrupados em uma “doença inventada”, a “fadiga adrenal”. Contudo, não há até o momento qualquer evidência de que a “fadiga adrenal” exista como patologia. A Endocrine Society, uma das mais respeitadas organizações médicas do mundo, posicionou-se sobre o assunto recentemente:

“A fadiga adrenal não é uma condição médica real. Não existem fatos científicos para suportar a teoria que estresse físico, mental ou emocional esgotem as glândulas adrenais e causem sintomas.”

Imagem: TheraSpecs
Palavras inequívocas! Mas a medicina baseada em evidências é ainda mais categórica em refutar uma doença falsa...
As adrenais são um par de glândulas localizadas uma sobre cada rim e produzem diversos hormônios, entre eles os hormônios do estresse adrenalina, noradrenalina e cortisol. Será que estas glândulas podem cansar se estimuladas em excesso? Mesmo na ausência de qualquer fato científico, o naturopata James Wilson cunhou o termo “fadiga adrenal” em um livro publicado em 1998. Dê uma olhada no questionário de Wilson abaixo. Você apresenta algum destes sintomas?
1- Cansado sem razão aparente.
2- Dificuldade em acordar de manhã.
3- Necessidade de café, refrigerantes tipo cola, doces ou salgadinhos para ter energia.
4- Sentindo-se para baixo ou estressado.
5- Fissurado em doces ou salgadinhos.
6- Lutando para manter as tarefas de rotina.
7- Não consegue se desenvencilhar do estresse e da doença.
8- Não se diverte.
9- Não tem vontade em manter relações sexuais.
Segundo Wilson, se você convive com qualquer um desses sintomas, você tem “fadiga adrenal”, a “doença falsa” mais prevalente no mundo, já que dificilmente alguém já não apresentou algum desses sintomas.
Porém, este questionário jamais foi validado, não existem provas nem literatura pertinente que possam embasá-lo. Uma busca detalhada na base de estudos médicos Pubmed com os termos “adrenal” AND “fatigue” retorna apenas um resultado relevante, que é uma revisão que não cita as fontes revisadas!
Doenças falsas são agrupamentos de diferentes sintomas dentro de condições sem nenhum embasamento científico. É da natureza do ser humano querer entender os padrões das doenças para propor tratamentos. Porém, definir um simples grupo de sintomas é o primeiro erro nesse processo de compreensão. Isto porque os sintomas precisam ser organizados de uma maneira racional para fazerem sentido dentro de uma síndrome clínica. No caso da “fadiga adrenal”, não existe esta explicação racional da progressão e gravidade dos diferentes sintomas, apenas um agrupamento simples. O segundo grande erro é usar uma lista desorganizada de sintomas para identificar pacientes com a doença. O terceiro erro é usar testes laboratoriais em sangue ou saliva, com suas diversas complicações metodológicas, para diagnosticar uma patologia que não é ao menos descrita de forma apropriada. Por fim, o pior de todos os erros é propor tratamento, seja ele qual for, para algo pobremente definido. Como saber se algo tão “amorfo” está melhorando ou piorando com um tratamento? Como saber se o próprio tratamento não está fazendo mal?
Enquanto a “fadiga adrenal” não existe, os sintomas que muitas pessoas apresentam são sim reais. Estes mesmos sintomas podem ser causados por doenças verdadeiras como apneia do sono, hipotireoidismo, diabetes, depressão, anemia, insuficiência adrenal, neoplasias, entre outras. Ao aceitar o diagnóstico de uma “doença falsa” perde-se tempo em realizar o diagnóstico correto de algo que pode ser potencialmente grave. Por fim, pode ser frustrante apresentar sintomas e após uma avaliação médica pormenorizada não se identificar uma causa. Mas esta situação é melhor do que ter a distração de tratar uma condição fictícia.

Texto adaptado de Sciece-Based Medicine.

Referências: 
2 - Adrenal fatigue does not exist: a systematic Review - Cadegiani FA, Kater CE – BMC Endocrine Disorders (2016) 16:48.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 1 de julho de 2019

Fazendo uso correto da levotiroxina (hormônio tireoidiano)

O paciente que faz tratamento com levotiroxina, o hormônio tireoidiano, deve estar atento para alguns detalhes importantes. O objetivo das recomendações a seguir é facilitar o ajuste da dose, assim como mantê-la estável.

Imagem: Flickr

Recomendação 1.

Sempre informe seu endocrinologista do horário e maneira como está tomando a levotiroxina. A recomendação da bula, é tomar o hormônio de estômago vazio, na primeira hora da manhã, idealmente 1 hora antes do café, já que alimentos podem interferir na absorção dos comprimidos. No entanto, em algumas situações, seu médico poderá fazer alguma recomendação diferente, adaptando o tratamento as suas necessidades.


Recomendação 2.

Informe seu médico da marca do medicamento em uso e se foram feitas mudanças recentes na dosagem ou na marca. Nestes casos, é recomendado repetir a dosagem do TSH para se certificar que a nova apresentação ou dosagem está de acordo com suas necessidades.


Recomendação 3.

Medicamentos de uso corrente podem interferir na função tireoidiana ou na absorção da levotiroxina. São eles: lítio, amiodarona, xaropes para tosse, carbonato de cálcio, sulfato ferroso, omeprazol, alguns anticonvulsivantes, medicamentos contendo iodo ou que interfiram na imunidade. Avise seu médico se estiver usando alguma destas substâncias, para que ele possa ajustar a dose do seu hormônio.
Também evite ingerir outros comprimidos junto com a levotiroxina, para garantir absorção correta do hormônio tireoidiano. Tome os outros medicamentos após intervalo de 30 a 60 minutos.


Recomendação 4.

Crie uma rotina e tome a levotiroxina todos os dias da mesma maneira. Eventualmente, se esquecer de tomar a medicação, ingira o comprimido assim que puder, independentemente do horário. Faça disso a exceção e não a regra. A tomada diária, de maneira correta, é importante para manter os níveis hormonais estáveis.

Siga corretamente as recomendações acima e visite regularmente seu endocrinologista.

Referência:
1- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24:1670.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.011 - RQE 19.512
www.facebook.com/carereumatologiaendocrinologia

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em 1 de julho de 2019.

segunda-feira, 24 de junho de 2019

Insulina inalável tecnosfera: novidade para o tratamento do diabetes

Desde a sua descoberta em 1921, a insulina tem sido uma das mais importantes opções para o controle do diabetes. Ela é o tratamento de escolha para todos os pacientes com o diabetes tipo 1 (causado pela destruição imunológica das células produtoras de insulina; é a forma mais comum de diabetes na infância e acomete aproximadamente uma de cada dez pessoas com diabetes) e em muitos casos de pacientes com o diabetes tipo 2 (forma mais comum, que surge geralmente em adultos, especialmente naqueles com obesidade; nesse caso, o uso de insulina pode ser necessário ou não). Porém, um dos maiores inconvenientes relacionados à insulina é que, até recentemente, a única via disponível para a sua utilização era a injetável, gerando preconceito e rejeição ao seu uso por muitos pacientes. Felizmente, uma novidade promete transformar essa realidade: a insulina tecnosfera, uma forma de insulina inalável (1).
Batizada de Afrezza®, a insulina inalável será comercializada em pó, em cartuchos com três tipos de dosagem: 4, 8 ou 12 unidades (2,3). Para utilizá-la, o paciente deverá encaixar o cartucho em um inalador e aspirar o pó (vide foto). Assim, a insulina chegará aos pulmões e será absorvida pela corrente sanguínea, sendo distribuída para todo o corpo. Embora já estivesse liberada para uso nos Estados Unidos desde 2014 (4), Afrezza® só foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no Brasil no dia 30 de maio de 2019. O laboratório Biomm será o responsável pela fabricação e distribuição do produto em nosso país (3).

Imagem: Afrezza / Reprodução / CP

Dentre as vantagens da insulina inalável, merecem destaque o maior conforto (redução do número de injeções) e a sua praticidade (a administração é fácil e não há necessidade de refrigeração) (1,3). Ela também parece promover menos ganho de peso (1), ter início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que as formas convencionais injetáveis, causando assim menos hipoglicemias (níveis baixos de açúcar no sangue) (1,2). 
Porém, nem todas as insulinas injetáveis poderão ser substituídas pela insulina inalável.  Afrezza® irá compor o grupo das insulinas prandiais, ou seja, insulinas de ação rápida utilizadas antes das refeições com os objetivos de conter a elevação da glicose no sangue que ocorre após a ingestão dos alimentos e também de corrigir eventuais glicemias elevadas (insulina humana regular e os análogos de insulina rápida - asparte, glulisina e lispro). As chamadas insulinas basais, de ação intermediária (insulina humana NPH, aplicada entre uma a três vezes ao dia); e as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, glargina 300, detemir e degludeca), aplicadas em doses fixas uma ou eventualmente duas vezes ao dia, não poderão ser substituídas por essa versão inalável. As principais insulinas disponíveis no mercado brasileiro que, em tese, poderão ou não ser substituídas por Afrezza® encontram-se listadas no quadro abaixo.


Cabe ressaltar que a insulina inalável também apresenta limitações (1,3). Ela está associada ao surgimento de tosse (que parece ser de leve intensidade, transitória e reversível com a suspensão do tratamento) (3) e é contraindicada em pacientes tabagistas e/ou com doenças pulmonares crônicas, como asma, bronquites, enfisema pulmonar. Os pacientes precisam realizar testes de função pulmonar (espirometria) antes de iniciar o uso e anualmente (1). Afrezza® também está contraindicada para pacientes com idade inferior a 18 anos e em gestantes com diabetes, até que existam estudos de eficácia e segurança específicos para essa população (3). A baixa variedade de dosagens disponíveis também representa uma limitação para o uso da Afrezza®, por impossibilitar a flexibilização do tratamento.
Assim, Afrezza®, a insulina inalável tecnosfera, representa um avanço importante para o tratamento do diabetes e atende aos anseios dos pacientes e de seus familiares, que há tempos sonham com a possibilidade de se obter o controle do diabetes com menos injeções.

Referências:
1- Setji TL et al. Technosphere insulin: inhaled prandial insulin. Expert Opin Biol Ther. 2016;16(1):111-7.
2- Leahy JL. Technosphere inhaled insulin: is faster better? Diabetes Care 2015 Dec;38(12):2282-4.
3- Estadão Conteúdo. Anvisa aprova primeira insulina inalável do Brasil. Revista EXAME. 03 jun 2019; Caderno Ciência. Disponível em: https://exame.abril.com.br/ciencia/anvisa-aprova-primeira-insulina-inalavel-do-brasil/
4- Sociedade Brasileira de Diabetes. Anvisa aprova insulina inalável. 04 jun 2019; Notícias SBD. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/noticias-sbd/1853-anvisa-aprova-insulina-inalavel

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior
Endocrinologista e Metabologista
Professor da Disciplina de Endocrinologia da UFMA
Doutor em Ciências pela UERJ 
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
Membro do DDEE da SBD - Biênio 2018/2019
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Diabetes.

Lançamento do livro TEEM Volume I – Preparação para Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia

Obter uma especialidade é o sonho de muitos médicos que buscam aprofundar os conhecimentos em uma área do vasto universo da Medicina. Alcan...