terça-feira, 14 de janeiro de 2020

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas glândulas adrenais, que estão localizadas acima de cada um dos rins. A DHEA é frequentemente citada como um androgênio fraco, isto é, um hormônio com propriedades masculinizantes. Entretanto, não há evidência de que ela se ligue ao receptor androgênico e, assim, DHEA têm pouca ou nenhuma atividade androgênica intrínseca. Ela é convertida em hormônios ativos para exercer suas funções biológicas.
A produção da DHEA atinge seu pico por volta dos 25 anos. Ela diminui à medida que envelhecemos. Por volta dos 80 anos, a concentração de DHEA é cerca de 80% menor.

Imagem: Wikimedia Commons

Pequenas quantidades da DHEA são convertidas em androgênios mais ativos (androstenediona, androstenediol, testosterona e 5-dihidrotestosterona) ou mesmo em estrogênios (estradiol e estrona) nas glândulas adrenais, nos folículos pilosos (locais onde crescem os pelos), próstata, gônadas e no tecido adiposo (gordura). Nas mulheres, DHEA e SDHEA são fontes importantes de efeito androgênico, o que não acontece nos homens.
O interesse em suplementar DHEA é crescente. Na mídia leiga, vários efeitos benéficos têm sido defendidos, como ação vasodilatadora, antidepressiva, anti-inflamatória, antiaterosclerótica e mesmo antienvelhecimento. Logo, DHEA é uma panaceia, cujos efeitos aventados são oriundos, em sua maioria, de estudos experimentais, sobretudo em roedores. Entretanto, roedores são modelos experimentais inadequados para o estudo da DHEA. Diferentemente dos seres humanos, esses animais apresentam baixas concentrações endógenas de DHEA, cuja origem é predominante gonadal. Além disso, as doses testadas nesses estudos são, via de regra, suprafarmacológicas, inviabilizando a possibilidade de qualquer extrapolação de resultados. Mas será a DHEA a tão procurada "fonte da juventude"?
A primeira associação entre DHEA e aumento de longevidade ocorreu em um estudo realizado em macacos Rhesus machos. Esses animais foram submetidos à restrição calórica, uma intervenção sabidamente capaz de aumentar a sua sobrevida, e foram pesquisados possíveis biomarcadores de longevidade. Dentre esses biomarcadores, o SDHEA foi associado a um aumento na sobrevida dos macacos e esses resultados foram verificados também em seres humanos. Esse paralelismo entre um biomarcador de longevidade em macacos e em seres humanos levantou a hipótese de que a DHEA ou o SDHEA pudessem ter alguma ação relacionada ao aumento da expectativa de vida, hipótese que nunca foi comprovada.
Em mulheres com insuficiência adrenal, doença caracterizada pela redução na produção de corticoides, o uso da DHEA pode ser útil em situações limitadas. Doses entre 25 e 50 mg por dia podem melhorar o bem-estar e sintomas psicológicos. É possível que haja também melhora na função sexual, massa óssea e massa magra. Vale lembrar que esses efeitos benéficos foram observados em mulheres com doença adrenal grave, mas não na redução hormonal relacionada à idade.
Quando utilizada como estratégia "antiaging", a DHEA não mostra resultados tão animadores. Ensaios clínicos randomizados têm resultados conflitantes com relação ao bem-estar. Com relação ao aumento de massa magra, os estudos são categóricos em afirmar que o uso da DHEA para aumento da massa magra não funciona. Apesar de estudos em animais evidenciarem redução de gordura abdominal, a maioria dos estudos com seres humanos não evidenciou esse efeito. Outras propriedades não observadas foram prevenção da perda de memória e prevenção de doenças cardiovasculares.  Por fim, o uso de DHEA pode aumentar, de maneira muito discreta, a densidade mineral óssea, principalmente no fêmur. Contudo, é provável que esta ligeira melhora no tecido ósseo não seja suficiente para determinar prevenção de fraturas.
O uso da DHEA não é isento de efeitos adversos. Aumento da oleosidade da pele, crescimento excessivo de pelos, redução do colesterol HDL ("colesterol bom"), palpitações e surtos maníacos podem acontecer, já que estamos falando de um precursor de androgênios potentes. Outro problema é com relação à sua pureza. Como a DHEA é importada e, nos Estados Unidos, é considerada um suplemento alimentar, muitas vezes as apresentações comerciais têm origem duvidosa e concentrações diferentes das informadas no rótulo. Para exemplificar, um estudo americano evidenciou variações de 0-150% nas quantidades de DHEA em relação ao rótulo dos produtos.
Em resumo, com base nas evidências, há um potencial limitado para o uso da DHEA. Ele restringe-se a mulheres com insuficiência adrenal primária e sintomas depressivos e/ou baixos níveis de energia apesar das reposições otimizadas de glicocorticoides e mineralocorticoides. Associados à eficácia limitada, os raros, porém potencialmente graves efeitos adversos e o controle insatisfatório de qualidade dos suplementos restringem ainda mais o uso da DHEA na prática clínica. Além disso, os estudos que avaliaram esse tipo reposição envolveram poucos participantes e não duraram mais do que 2 anos. Isto compromete muito a capacidade de generalização dos resultados, principalmente em relação à segurança do tratamento.
Ainda não foi desta vez que a ”modulação hormonal” mostrou-se capaz de combater o processo de envelhecimento...

Fontes: 
1- UpToDate On Line - DHEA and its sulfate.
2- Dhatariya KK, Nair KS. Dehydroepiandrosterone: is there a role for replacement? Mayo Clin Proc. 2003 Oct;78(10):1257-73.
3- Roth GS, Lane MA, Ingram DK, Mattison JA, Elahi D, Tobin JD et al. Biomarkers of caloric restriction may predict longevity in humans. Science. 2002 Aug 2;297(5582):811.
4- Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3676-81.
5- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89.
6- Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1565.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 
Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

terça-feira, 17 de dezembro de 2019

Mensagem de boas festas da Comissão de Valorização de #NovasLIderancasSBEM

Final de ano é tempo de reflexão. Momento para pensar em tudo o que se fez nos últimos doze meses. Orgulhar-se dos acertos, aprender com os erros e programar as ações para o ano seguinte. Para nós da Comissão de Valorização de Novas Lideranças (CVNL) da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), o balanço de 2019 foi extremamente positivo! Temos muitos motivos para comemorar e, sobretudo, para agradecer.


Conseguimos reativar as mídias sociais da CVNL. Criamos uma nova identidade visual e conteúdos devidamente embasados para o público em geral. Seguimos firmes com a periodicidade minimamente semanal dessas publicações e vimos o número de seguidores crescer gradativamente. A hashtag #NovasLiderancasSBEM ganhou o reconhecimento dos endocrinologistas e o compartilhamento de conteúdo repercutiu nas métricas dos canais de comunicação da própria Sociedade. Aproveitamos para agradecer aos Departamentos Científicos da SBEM pelo apoio quanto à revisão desse material, garantindo a qualidade das informações divulgadas.

Elaboramos também o livro TEEM Volume I – Preparação para Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia, com 300 questões de múltipla escolha e 30 casos clínicos comentados das provas de 1ª e 2ª fases do TEEM nos anos de 2014, 2015 e 2016. Lançado no Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (CBAEM 2019), o livro foi cuidadosamente preparado por uma equipe de 15 colaboradores titulados pela SBEM, sem os quais esse projeto não teria sido possível. O TEEM Volume I já se tornou um instrumento valioso na preparação de novos candidatos para a prova de Título e alcançou a marca de livro mais vendido durante o CBAEM 2019!

Participamos também da divulgação das Campanhas da SBEM, bem como dos comentários das questões de prova do curso de Endocrinologia e Metabologia Baseada em Exercícios (EMBE), o programa de educação médica continuada da Sociedade.

E não vamos parar por aí! As mídias sociais da CVNL seguirão a todo vapor em 2020 e já estamos trabalhando no Volume II do Livro do TEEM, que incluirá as provas de 2017, 2018 e 2019 (com previsão de lançamento ainda no início de 2020 – fiquem atentos às novidades no site da SBEM e no nosso Blog).

No mais, gostaríamos de agradecer a todos que se juntaram a nós em 2019, combatendo fake news na saúde, compartilhando os conteúdos da CVNL e sugerindo temas a serem abordados em nosso Blog, Instagram e Facebook. Após o recesso nas próximas duas semanas, seguiremos juntos com vocês em 2020!

Desejamos a todos um feliz Natal e um ano novo repleto de paz, saúde e prosperidade!

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
Prof. Adjunto da Disciplina de Endocrinologia da UFMA
CRM-MA 5188 - RQE 2739

segunda-feira, 9 de dezembro de 2019

Avaliação hormonal dos incidentalomas adrenais

A avaliação das lesões das glândulas adrenais descobertas ao acaso, ou incidentalomas, procura responder duas perguntas:
1- A lesão é maligna?
2- A lesão secreta algum hormônio?
Neste texto, vamos entender como o médico endocrinologista faz para responder a segunda questão.

Imagem: Wikimedia Commons


A grande maioria dos pacientes com incidentalomas adrenais não apresentam manifestações clínicas de excesso de produção hormonal. Uma revisão de diversos estudos compilou dados de cerca de 1800 pacientes. Destes, quase 90 por cento não apresentavam manifestações clínicas sugestivas de alteração nos hormônios da adrenal. O excesso de cortisol (síndrome de Cushing) foi flagrado em 6,4 por cento dos casos. Já a produção excessiva de metabólitos da adrenalina/noradrenalina e de aldosterona, substâncias que podem causar aumento da pressão arterial, foi de 3,1 e 0,6 por cento, respectivamente. Provavelmente a frequência de produção de aldosterona e de síndrome de Cushing subclínica (ou seja, excesso de produção de cortisol sem manifestações clínicas) foram subestimadas nesse estudo.
A produção hormonal excessiva sempre deve ser investigada em pacientes com incidentalomas adrenais, já que em diversas ocasiões os sinais e sintomas não são evidentes, isto é, o quadro é subclínico. 
Vejamos como é feita a avaliação hormonal dos incidentalomas de adrenal…


Feocromocitoma

Feocromocitomas são tumores derivados da camada mais interna das glândulas adrenais, a medula. A produção de metabólitos de adrenalina e noradrenalina por essas lesões pode causar aumento da pressão arterial e episódios de palpitação, suor excessivo e difuso, dor de cabeça, palidez e tremor. Quando o paciente apresenta alta probabilidade de possuir um feocromocitoma, coleta-se sangue para dosagem das metanefrinas fracionadas. Nos outros casos, a dosagem das metanefrinas e catecolaminas pode ser feita na urina de 24 horas.


Síndrome de Cushing

A produção excessiva de cortisol por uma lesão adrenal pode levar a um quadro de síndrome de Cushing. Estes pacientes podem apresentar obesidade no tronco com perna e braços finos, rosto redondo e avermelhado, pele fina e frágil com estrias roxas e largas, acúmulo de gordura formando uma corcova sobre as clavículas e atrás do pescoço, além de fraqueza muscular. Nos incidentalomas adrenais, esta sintomatologia exuberante é pouco frequente. No entanto, pressão alta, alteração nos níveis de glicose e colesterol, além de um risco aumentado de fraturas de coluna podem fazer parte do quadro. O exame visa flagrar se existe secreção de cortisol clinicamente significativa. O exame de preferência é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona. A dosagem de cortisol em urina de 24h deve ser realizada também, mas a chance de alteração é maior nos pacientes com sinais e sintomas de síndrome de Cushing.


Hiperaldosteronismo primário

A aldosterona é um hormônio secretado pelas adrenais que faz nossos rins reterem sódio e excretarem potássio. Quando em excesso, a aldosterona causa hipertensão arterial. A avaliação hormonal do excesso de aldosterona está indicada apenas para pacientes hipertensos ou com níveis de potássio baixo, mesmo se o paciente estiver usando diurético (medicação para controlar a pressão arterial que aumenta a perda de potássio na urina). Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral.


Carcinoma (câncer) adrenocortical

Felizmente os carcinomas adrenocorticais são pouco frequentes. Costumam ser grandes e podem secretar qualquer tipo de hormônio esteroide (cortisol, aldosterona, estrogênios ou androgênios). O quadro é muito variável (desde tumores não funcionantes até síndrome de Cushing). As dosagens hormonais devem ser feitas em todos os pacientes com lesão suspeita de malignidade. Devemos investigar síndrome de Cushing, excesso de produção de andrógenos e de aldosterona (somente nos hipertensos).

Referências:
1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line
2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.


Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

terça-feira, 3 de dezembro de 2019

Vale a pena suplementar iodo para tireoide?

Modismos podem ser perigosos

Alguns modismos são potencialmente perigosos. A suplementação de iodo com a intenção de prevenir doenças tireoidianas, na grande maioria das vezes, causa mais prejuízos do que benefícios a saúde. Pessoas com disfunções leves ou nódulos, principalmente se não diagnosticados, correm risco ainda maior de enfrentar problemas causados pelo uso indevido de iodo. Vamos entender por quê...

Imagem: Public Domain Files


Iodo e hormônios da tireoide

O iodo é considerado um micronutriente com distribuição variável na crosta terrestre. Isto quer dizer que em algumas regiões geográficas, especialmente áreas montanhosas e regiões afastadas do litoral, podem ser carentes de iodo. Nossa tireoide usa cerca de 52 mcg (1000 mcg equivalem a 1 mg) de iodo todos os dias para fabricar o T4 (65% do peso em iodo) e o T3 (59% do peso em iodo). Para garantir o aporte correto deste nutriente, é recomendada uma ingestão diária de iodo de 150 mcg para adultos, 220 mcg para gestantes, 290 mcg para mulheres amamentando e 90-120 mcg para crianças de 1 a 13 anos de idade.


Fontes de iodo

Em nosso meio, a principal fonte de iodo é o sal de cozinha. No Brasil, por lei, cada quilo de sal possui de 15 a 45 mg de iodo. Esse valor foi ajustado no ano de 2013 (antes, cada quilo de sal tinha de 20 a 60 mg de iodo), após estudos em que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) detectou ingestão excessiva deste micronutriente no nosso país. Além do sal de cozinha, o iodo também pode ser encontrado em frutos do mar, em algas e em alguns medicamentos como a amiodarona, por exemplo. Suplementos a base de iodo como a solução de Lugol e a SSKI possuem quantidades astronômicas de iodo! Enquanto uma gota de Lugol tem 6,35 mg, uma gota de SSKI tem 38,5 mg de iodo. Ou seja, uma gota de Lugol possui 42 vezes mais iodo do que o recomendado (!) e uma gota de SSKI, 256 vezes (!!!). Definitivamente, nossa tireoide não precisa de tanto iodo! E o pior, pode ficar doente com esse excesso.


Iodo demais não ajuda quem não tem doença...

Um dos motivos de não necessitarmos de tanto iodo é a autorregulação tireoidiana. Graças a este mecanismo, a tireoide consegue manter a produção de hormônio na medida certa se não houver carência grave de iodo ou doença na glândula. As células da tireoide quando expostas a grande quantidade de iodo param de captá-lo e diminuem a produção de hormônio. É o efeito Wolff-Chaikoff. Dentro de algumas semanas, em pessoas saudáveis, há um escape e a tireoide retorna a captação do iodo para manter a produção de hormônio constante. Em outras palavras, não adianta fornecer iodo demais. A tireoide usa até um limite e o excesso é ignorado, a menos que haja problemas com ela...


...e, em quem tem doença na tireoide, pode causar hipertireoidismo...

Em pessoas com doença na tireoide, mesmo que não diagnosticada, o excesso de iodo é capaz de causar problemas. Quando há bócio endêmico ou nódulos autônomos, o excesso de iodo ofertado é captado e transformado em mais hormônio. Nesses casos, a pessoa que ingeriu iodo excesso desenvolve HIPERtireoidismo. Além disso, em alguns casos, dependendo da quantidade de iodo a que a tireoide foi exposta, pode haver dificuldades no diagnóstico preciso, já que o excesso de iodo pode interferir na correta interpretação de exames como a cintilografia, por exemplo. O quadro de hipertireoidismo induzido por iodo costuma durar de 1 até 18 meses e o tratamento consiste em evitar a ingestão de mais iodo, tratar os sintomas e a doença tireoidiana de base. Por fim, idosos apresentam risco maior de HIPERtireoidismo induzido pelo iodo pois frequentemente possuem nódulos ou disfunções tireoidianas assintomáticas.


...ou hipotireoidismo

Pessoas com tireoidite crônica ou de Hashimoto, especialmente se não tiverem diagnóstico, com história de tratamento com iodo radioativo no passado ou de cirurgia na tireoide, além dos pacientes com tireoidites silenciosa, subaguda ou pós-parto, podem desenvolver HIPOtireoidismo quando expostos a excesso de iodo. Estes pacientes, diferentemente das pessoas saudáveis, não conseguem escapar do efeito Wolff-Chaikoff. Isto é, o excesso de iodo acaba por inibir a produção de hormônio por parte da tireoide. Mulheres grávidas devem ter cuidado redobrado, já que o iodo atravessa a placenta com facilidade, e o excesso pode inibir a tireoide do bebê. Felizmente, o HIPOtireoidismo nestes casos costuma ter resolução rápida após suspensão da exposição ao iodo, a não ser que já houvesse doença tireoidiana não diagnosticada antes do início da suplementação.


Suplementação de iodo é um problema de saúde pública!

Diversos estudos populacionais mostram que o consumo excessivo de iodo pode causar problemas à saúde, especialmente hipotireoidismo e tireoidite de Hashimoto. Na contramão da evidência científica exitem diversos defensores da suplementação de iodo para prevenção ou tratamento de doenças tireoidianas. Isto é um equívoco grave e um problema de saúde pública. Ora, se também há estudos mostrando que consumir açúcar em excesso causa obesidade e diabetes, por que estimular pessoas a fazer uso de um tratamento potencialmente deletério como a suplementação de iodo? É algo que nem a ciência consegue explicar...

Fonte:
1- Iodine-induced thyroid dysfunction - UpToDate OnLine.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide.

segunda-feira, 25 de novembro de 2019

Selênio e tireoide

Consumo excessivo de selênio pode ser prejudicial

O selênio é um oligomineral com várias funções biológicas e margem terapêutica estreita, isto é, as doses potencialmente tóxicas estão bem próximas das doses diárias recomendadas para o bom funcionamento no organismo. Logo, a suplementação pode ser útil para algumas pessoas com carência do mineral, mas pode trazer danos à saúde de muitas outras que não são deficientes.

Imagem: Pixabay
Fisiologia do selênio

Em seres humanos, a maior parte do selênio encontra-se ligado a aminoácidos: seleno-cisteína (forma ativa) e seleno-metionina (forma de estoque). Em suplementos, o selênio é disponibilizado na forma inorgânica livre. Frutos do mar, vísceras como fígado e rins, e castanha-do-pará são ricos em selênio. Uma única castanha-do-pará proveniente do Amazonas oferece em torno de 180 mcg de selênio, mais de 3 vezes a dose diária recomendada de 55 mcg. Dependendo do teor de selênio presente no solo, diferentes grãos podem ter diferentes concentrações de selênio. Após ingerido, o selênio é prontamente absorvido no duodeno (selênio inorgânico) e intestino delgado (seleno-metionina) independente dos níveis no sangue do indivíduo. Dentro do organismo, o selênio assume sua forma ativa e passa a participar de diferentes funções orgânicas. Já foram identificadas mais de 30 selenoproteínas das quais podemos destacar a glutationa peroxidase (antioxidante) e 3 formas da iodotironina deionidase tipo 2 (participa na fabricação dos hormônios da tireoide).


Consequências da deficiência de selênio

Diferentes estudos associam a deficiência de selênio a diversos problemas de saúde. Alteração no humor, disfunção muscular, alterações no sistema imunológico, câncer e doenças cardiovasculares. Mas quanto uma suplementação rotineira, ou mesmo o uso em pessoas saudáveis, pode ajudar, ainda precisa ser melhor estudado.


Efeitos do selênio na função tireoidiana

A tireoide é o tecido com maior concentração de selênio no corpo humano por expressar deionidades, que, como dito anteriormente, são selenoproteínas. Embora quantidades muito pequenas de selênio já sejam suficientes para manter a produção de hormônios tireoidianos, foi hipotetizado que os níveis de selênio possam ser importantes na regulação do sistema imunológico, que costuma participar no mecanismo de doenças como a tireoidite de Hashimoto (causa de hipotireoidismo) e a doença de Graves (causa de hipertireoidismo). Estudos pequenos e de curta duração mostraram que a suplementação de selênio foi capaz de reduzir os níveis de anticorpos (anti-TPO) além de modificar a estrutura ecográfica da tireoide em pacientes com tireoidite de Hashimoto. No entanto, tal suplementação não influiu na produção hormonal da glândula, isto é, do ponto de vista clínico, não ajudou em nada. Já em mulheres grávidas com elevação dos níveis de anticorpos, a suplementação de selênio ajudou a diminuir a chance de tireoidite pós-parto. Contudo, o estudo foi feito em uma população com alto risco de deficiência de selênio na Itália. Se esse benefício se estende a qualquer mulher em gestação, ainda não podemos afirmar. Por fim, o uso de selênio em pacientes com inflamação leve dos olhos associada ao hipertireoidismo, ou orbitopatia de Graves, parece ter um pequeno benefício.


Risco do uso excessivo de selênio

Nos casos de uso excessivo ou abusivo, a intoxicação por selênio pode causar sintomas com náusea, vômito, queda de cabelo, alterações nas unhas, alterações do estado mental e doença dos nervos (neuropatia), além do aumento do risco de diabetes mellitus tipo 2.


O uso rotineiro de selênio para melhorar a função tireoidiana não é recomendado

Em resumo, apesar do selênio participar da fisiologia da glândula tireoide, até agora, os estudos não foram capazes de mostrar benefícios clínicos que justifiquem seu uso rotineiro. Considerando seu potencial de toxicidade, mais pesquisas precisam ser realizadas para identificar quem realmente poderá ser ajudado por este tipo de tratamento. 

Referência:
Drutel A, Archambeaud F, Caron P.Selenium and the thyroid gland: more good news for clinicians. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Feb;78(2):155-64.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide.

segunda-feira, 18 de novembro de 2019

Dieta da tireoide – dá pra engolir?

O que comemos ou deixamos de comer tem impacto na nossa saúde

“Que teu alimento seja teu remédio”. Atire a primeira pedra quem nunca viu esta frase atribuída a Hipócrates sendo usada em uma rede social para justificar os mais variados tipos de dietas. É verdade que bons hábitos alimentares auxiliam bastante na prevenção e no tratamento de doenças. Obesidade, diabetes mellitus, hipertensão arterial e até mesmo o câncer estão entre elas. Talvez por isso, sempre que um paciente é diagnosticado com qualquer problema na tireoide, vem a pergunta: “O que eu devo comer ou deixar de comer para ajudar no tratamento?” Que orientações o endocrinologista costuma fazer quando recebe este tipo de questionamento?

Imagem: Wikipedia

Iodo

A tireoide usa iodo para produzir seus hormônios. De cara, já dá pra perceber que na deficiência deste micronutriente, a produção hormonal pode diminuir. Isto é, a baixa ingesta de iodo pode ser causa de hipotireoidismo.
Precisamos de uma alimentação que nos forneça 150 mcg de iodo todos os dias. Gestantes e mulheres amentando, precisam um pouco mais. A principal fonte de iodo alimentar é o sal de cozinha, seguido por frutos do mar e de alguns pães e cereais. No Brasil, toda dona de casa tem acesso ao sal iodado. Logo, para nós brasileiros, o hipotireoidismo por deficiência de iodo não é uma doença prevalente. Entre as poucas pessoas que apresentam maior risco de deficiência de iodo estão os veganos, especialmente se além da restrição de produtos de origem animal, também restringirem sal.
Se por um lado, a deficiência é um problema, o excesso é igualmente prejudicial à saúde. Em pessoas predispostas, o iodo a mais pode desencadear quadros tanto de hiper quanto de hipotireoidismo. Por isso, suplementos como o lugol ou o SSKI costumam fazer mais mal do quem bem à saúde.
E quanto a couve e a soja? Dá pra comer à vontade? Existe um grupo de substâncias conhecidas como goitrogênicas, isto é, com potencial de causar bócio (aumento da tireoide). Os exemplos alimentares mais comuns são os vegetais crucíferos (família da couve) e os produtos derivados da soja.


Crucíferas

Os vegetais crucíferos, que pertencem ao gênero Brassica, incluem couve, brócolis, couve-flor, couve-de-bruxelas e repolho entre outros. São ricos em glicosinolatos, compostos que produzem sulforafano e isotiocianatos, substâncias com propriedades anticancerígenas. Porém, os glicosinolatos também incluem o metabólito tiocinato, que é capaz de inibir a síntese de hormônio tireoidiano. Ou seja, teoricamente, o consumo excessivo desses vegetais poderia causar hipotireoidismo.
Felizmente, na prática, o consumo de crucíferas precisa ser enorme para causar disfunção tireoidiana. Em um estudo, o consumo de 1 litro de suco de couve por dia por 7 dias diminuiu a captação de iodo em cerca de 2% sem efeito significativo nos níveis hormonais (2). Em um relato de caso, uma senhora chinesa de 88 anos, que consumiu cerca de 1,5 kg de acelga por dia por vários meses, acabou entrando em coma pelo hipotireoidismo (3). Exemplo extremo! O consumo moderado não tem impacto significativo no funcionamento da tireoide.


Soja

As isoflavonas, encontradas nos derivados de soja, podem inibir a atividade da enzima peroxidase tireoidiana, atrapalhando a síntese hormonal. Mais uma vez, teoricamente, a ingestão de grandes quantidades de derivados de soja poderia causar hipotireoidismo. Mas não é o que vemos na prática. Mesmo populações que consomem muita soja, como os asiáticos, não apresentam maior risco de hipotireoidismo (4).


Selênio

Por fim, existem alguns estudos associando níveis baixos de micronutrientes (selênio, cobre, zinco e magnésio) a doenças autoimunes e ao câncer de tireoide. No entanto, até o momento, não existe evidência mostrando que a suplementação com estes minerais seja capaz de prevenir ou tratar doenças tireoidianas. Exceção para o uso do selênio na doença ocular leve associada a casos de hipertireoidismo (orbitopatia de Graves) (5).


Não existe padrão alimentar específico para prevenir ou tratar doenças da tireoide

Em resumo, frente à evidência atual, apesar de algumas substâncias e nutrientes terem alguma importância na fisiologia tireoidiana, não podemos afirmar que exista um padrão alimentar específico para prevenir ou tratar doenças da tireoide. Em situações muito específicas – gestante vegana, por exemplo –, ajustes na alimentação ou suplementação podem ter algum impacto, embora  não existam estudos robustos avaliando a custo-efetividade deste tipo de estratégia. Se você apresentou alteração em exames tireoidianos, antes de aderir à qualquer dieta ou fazer uso de suplementos, procure um bom endocrinologista. Felizmente, na maioria das vezes, o tratamento é simples e não exige modificação nos hábitos alimentares. 

Fontes:
1 - Leung AM. The Thyroid Diet: Is There Such a Thing? Medscape.
2 - Kim SSR, He X, Braverman LE, Narla R, Gupta PK, Leung AM. Letter to the Editor. Endocr Pract.  2017; 23(7):885-886.
3 - Chu M, Seltzer TF. Myxedema coma induced by ingestion of raw bok choy. N Engl J Med.  2010; 362(20):1945-6.
4 - Messina M, Redmond G. Effects of soy protein and soybean isoflavones on thyroid function in healthy adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature.
Thyroid.  2006; 16(3):249-58.
5 - Marcocci C, Kahaly GJ, Krassas GE, Bartalena L, Prummel M, Stahl M, Altea MA, Nardi M, Pitz S, Boboridis K, Sivelli P, von Arx G, Mourits MP, Baldeschi L, Bencivelli W, Wiersinga W. Selenium and the course of mild Graves' orbitopathy. N Engl J Med.  2011; 364(20):1920-31.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide.

segunda-feira, 11 de novembro de 2019

Termogênicos - vale a pena investir?

Termogênicos prometem...

Os termogênicos, também conhecidos como “fat burners”, são substâncias que alegam propriedades auxiliadoras no processo de emagrecimento. As suas possíveis ações descritas são:
a) aumento da lipólise (quebra das moléculas de gordura);
b) aumento do metabolismo basal (maior gasto energético);
c) desenvolvimento do tecido adiposo marrom (considerado um tecido que aumenta o consumo de energia);
d) redução da resistência insulínica (reduzindo risco de diabetes);
e) redução da lipogênese (redução do acumulo de moléculas de gordura), entre outras.



...porém, não cumprem.

Através de distintas vias metabólicas, essas diversas ações aconteceriam. As explicações bioquímicas muitas vezes são lógicas e fazem todo o sentido. O grande problema é que essas informações são obtidas, na imensa maioria, de modelos experimentais (células isoladas ou animais). Os resultados favoráveis em seres humanos, quando existentes,  costumam ser pífios e em pequeno numero de indivíduos.
Não existe, hoje, evidência científica suficiente que nos habilite a recomendar o uso de termogênicos como uma abordagem efetiva e segura na obesidade.


Efeitos adversos podem ocorrer

Outro grande problema consiste na própria segurança dos produtos em si. Muitas formulações termogênicas (os chamados blends ou pré-treinos) são constituídos por um conjunto de inúmeras substâncias. É frequente a incerteza quanto a totalidade dos componentes presentes e de suas concentrações. Dessa forma, o risco de toxicidade e interações químicas é imprevisível.
Casos de arritmia cardíaca, taquicardia, crises de pânico, ansiedade, crises hipertensivas e até morte súbita já foram descritos com o uso de termogênicos. Também já foram relatados a presença de contaminantes biológicos e químicos com potencial de nefro e hepatotoxicidade elevados.  E, consequentemente, com alto risco de letalidade.


Termogênicos  não têm função no tratamento da obesidade

Infelizmente, o consumo de termogênicos apresenta um crescimento preocupante entre a população brasileira. A busca pela “solução mágica rápida e efetiva”. A procura da “bala de prata” para a obesidade pode seduzir. Precisamos advertir que a obesidade é um grave problema de saúde pública. É uma patologia crônica, progressiva e que precisa ser tratada com seriedade.
Procure um profissional endocrinologista qualificado. Saiba como no vídeo explicativo: https://youtu.be/W4kzNHOMc54

Dr. Fúlvio Clemo Santos Thomazelli
Medico Endocrinologista
CRM-SC 7031 - RQE 12343
Vice-presidente SBEM SC
Membro da CTEEE da SBEM

Texto revisado pela Comissão Temporária de Endocrinologia do Esporte e do Exercício.

segunda-feira, 4 de novembro de 2019

Eficácia e segurança de estatinas utilizadas em crianças por um período de 20 anos

Estatinas são alvo frequente de fake news

Em um texto publicado recentemente em nossas mídias sociais, falamos da forte relação entre hipercolesterolemia e doenças cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral). Já está bem estabelecido na literatura médica que as estatinas (um grupo de drogas que reduzem o colesterol) são drogas seguras e eficazes em pacientes adultos, principalmente naqueles com risco aumentado para esses eventos. Mesmo assim, falsas afirmações a respeito desta classe de fármacos vêm sendo propagadas na internet, assustando as pessoas que precisam usar estas medicações de forma contínua. Estudo publicado recentemente numa das maiores revistas médicas do mundo (The New England Journal of Medicine) mostra dados muito importantes, que corroboram a eficácia e segurança das estatinas em pacientes com hipercolesterolemia familiar acompanhados por um período de 20 anos. Nas próximas linhas faremos um breve resumo do estudo e a que conclusões podemos obter com seus dados.

Imagem: Pixabay

Por que estudar o uso de estatinas em portadores de hipercolesterolemia familiar (HF)?

A HF é um grupo de condições genéticas causadas por mutações que impedem que o mau colesterol (LDL-c) seja removido do sangue de forma eficaz, fazendo com que ele se acumule. Pelo fato deste aumento ser intenso e iniciado precocemente (na infância), o risco de doenças cardiovasculares é elevado. O artigo em questão faz o seguimento de um grupo de mais de 200 crianças (isso mesmo, CRIANÇAS), que foram diagnosticadas com HF e selecionadas num primeiro estudo, entre 1997 e 1999. Durante este período foram tratadas com pravastatina (um tipo de estatina) e sua eficácia e segurança foram demonstradas neste primeiro trabalho. 


Como este estudo foi desenvolvido?

Essas crianças foram acompanhadas por um período de 20 anos e comparadas com seus respectivos irmãos sem a doença. Isso foi muito importante, pois eles compartilham muitas outras características semelhantes sendo os altos valores do LDL-c uma das poucas diferenças. A análise feita em ambos os grupos foi o que chamamos de espessura da camada média das carótidas. O aumento desta medida é um dos primeiros eventos na formação da placa aterosclerótica. E o que foi visto? No grupo com a doença, onde a maioria estava em uso de estatinas, a taxa de progressão desta espessura foi muito semelhante ao grupo controle. Ou seja, tudo leva a crer que o uso da medicação reduziu a velocidade de formação da placa de gordura.
O outro braço deste estudo foi a que comparou o número de eventos e morte cardiovascular. Neste caso o grupo controle foi formado por familiares que tinham o diagnóstico de HF. Como eles não participaram do estudo original a maioria não usava estatinas. Aqui novamente temos dados muito importantes: as crianças que utilizaram as estatinas por um longo período de tempo tiveram uma redução significativa de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral).


Quais os principais pontos positivos deste trabalho? 

1. Foi feito inicialmente com crianças, grupo onde ainda temos um número menor de informações a respeito das indicações e possíveis efeitos colaterais das estatinas. Aqui tivemos pouquíssimos efeitos colaterais e quando houveram, foram leves. 
2. Os participantes foram acompanhados por 20 anos, um longo período de observação.
3. Mostrou que, além de segura, a medicação foi eficaz em reduzir a velocidade de progressão da espessura média de carótidas (um evento inicial da aterosclerose) bem como uma redução no número de eventos cardiovasculares.
4. A maior parte dos indivíduos não atingiu as metas de LDL-c preconizados atualmente (a média nos portadores de HF foi de 160 mg/dl) e apenas 20% obtiveram valores abaixo de 100 mg/dl. Mesmo assim os efeitos das estatinas foram benéficos quando iniciadas precocemente. Isso corrobora a hipótese de que seu efeito positivo vai além de simplesmente reduzir o colesterol. A redução das doenças cardiovasculares é inquestionável com as estatinas.
5. Reforça duas ideias em relação ao LDL-c que ganham cada vez mais força na literatura atual: “the lower, the better” (quanto menor, melhor) e também, “the younger, the better” (quanto mais jovem, melhor). É provável que muito em breve iremos rever as indicações de início de tratamento das crianças com HF (atualmente é entre 8 e 10 anos).


Estatinas são seguras, mesmo em crianças

Como conclusão, este é mais um estudo que demostra não só a eficácia como a segurança das estatinas. Não resta mais nenhuma dúvida quanto ao seu papel fundamental na prevenção de doenças cardiovasculares – tanto em crianças como em adultos. Os possíveis efeitos colaterais não são frequentes e na maior parte dos casos, são leves. Portanto, uma vez corretamente indicada a droga deve ser utilizada de forma contínua e desta forma trará diversos benefícios a estes pacientes.  

Referência:
1- Luirink, I. K., Wiegman, A., Kusters, D. M., Hof, M. H., Groothoff, J. W., de Groot, E., Hutten, B. A. (2019). 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine, 381(16), 1547–1556.

Dr. Ricardo Mendes Martins
Médico Endocrinologista
CRM-RJ 778.559 - RQE 15.753
Professor de Medicina da Unigranrio
Professor de Medicina da UFF 
Médico do Instituto Nacional de Cardiologia

segunda-feira, 28 de outubro de 2019

Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).
Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:
1 - A lesão é maligna?
2 - A lesão secreta hormônios?
Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.
Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.


Adenomas benignos

Costumam ser homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU) antes da injeção do contraste, além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).


Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) mesmo antes da injeção do contraste e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.


Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e heterogêneo. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento  na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.


Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. A maioria dos pacientes com metástases adrenais apresentam um antecedente de algum tipo de câncer avançado (principalmente de pulmão, mama e rim). Em alguns casos, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Referências:
1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line
2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 21 de outubro de 2019

Óleo de coco baseado em evidências

Que cuidados tomar ao ler textos científicos?

A internet é uma grande fonte de informação, e isso é inegável. No entanto, nem tudo que lemos em sites, blogs ou redes sociais passa por crivo científico criterioso. A literatura médica é vasta. E os diferentes estudos são hierarquizados de acordo com sua qualidade metodológica e com a força das evidências. Por exemplo, um estudo pequeno que disse que determinado tratamento em ratinhos pode baixar o colesterol não deve ser interpretado da mesma maneira que outro estudo que avaliou a mesma intervenção em um grande número de seres humanos e observou que este tratamento não serviu para reduzir infartos ou mortes. Em outras palavras, estudos que replicam as situações da vida real de maneira mais apropriada “pesam mais” na balança da ciência. Dito isto, vamos ao óleo de coco...

Imagem: Wikimedia Commons

Existe grande quantidade de material com pouco embasamento disponível na internet

Basta digitarmos “óleo de coco” no Google para nos maravilharmos com efeitos positivos no colesterol e no risco cardiovascular, além de potencial antioxidante e até mesmo emagrecedor. Contudo, ao fazermos a mesma pesquisa na base de dados médicos Pubmed, podemos perceber que o óleo de coco ainda precisa provar muita coisa...


O processo de produção do óleo de coco tem impacto nas suas propriedades

O óleo de coco virgem, que é obtido através da prensagem a frio do coco, retém grande quantidade de fitoesteróis, tocotrienóis, tocoferóis, além de outros compostos bioativos, substâncias que realmente têm potencial de redução do colesterol e efeito antioxidante. Contudo, aqui cabem duas ressalvas. O processo de fabricação do óleo de coco é bastante variável na indústria. Quando o processo de extração do óleo não controla a temperatura de forma apropriada, perde-se grande parte dos antioxidantes. Além disso, o potencial efeito benéfico dos fitoesteróis contidos em sua composição é contrabalanceado pelo alto teor de gordura saturada (92%).


Faltam evidências robustas de qualquer benefício com o óleo de coco

Os defensores do óleo de coco argumentam que a gordura saturada nele presente é diferenciada. Os ácidos láurico e mirístico, por representarem ácidos graxos de cadeia média, seriam rapidamente metabolizados no fígado favorecendo a elevação do colesterol HDL (bom), menor oxidação do colesterol LDL (ruim) e queima de gordura, com potencial redução do risco cardiovascular e do peso. No entanto, os estudos que evidenciaram estes possíveis benefícios foram  realizados em ratos (1) ou apresentam apresentam sérias limitações metodológicas (2). Como vimos no início deste texto, a Medicina Baseada em Evidências hierarquiza a pesquisa clínica. Até o presente momento, o óleo de coco permanece no nível mais baixo de evidência, precisando, no mínimo, ser melhor estudado.


Os efeitos do consumo de óleo de coco ainda não foram estudados dentro do padrão alimentar Ocidental 

Em março de 2016, um grupo de pesquisadores da Nova Zelândia compilou toda a literatura disponível sobre os potenciais benefícios do óleo de coco e publicou na revista Nutrition Reviews o artigo intitulado “Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans” (3). Foram localizados 21 estudos (8 controlados e 13 observacionais). Segundo os autores, o óleo de coco aumentou os níveis de colesterol total e colesterol LDL (ruim). Apesar de aumentar os níveis de colesterol, o óleo de coco aparentemente não aumentou o risco de doenças cardiovasculares, pelo menos em populações que culturalmente o consomem. Ou seja, o óleo de coco parece não aumentar o risco de problemas cardíacos dentro da dieta dos povos polinésios, mas não podemos dizer o mesmo dentro da dieta Ocidental.


Óleo de coco não é suplemento. Muito menos remédio!

Em resumo, não existem provas definitivas de que o óleo de coco ajude a melhorar a imunidade e o metabolismo ou ajude a reduzir o risco de doenças cardíacas. Não deve ser considerado um suplemento, muito menos um remédio. A preferência pelo seu uso restringe-se mais a uma opção culinária do que uma indicação médica, e deve ser feita com moderação. 


Fica a dica...

Aos interessados em aumentar o consumo de antioxidantes e fitoesteróis, a sugestão é consumir a polpa do coco - que também é rica em fibras – e, idealmente, inserida no contexto de uma alimentação equilibrada, com atividades físicas regulares e... sem esperar milagres!

Referências:
1 - Nevin KG, Rajamohan T. Beneficial effects of virgin coconut oil on lipid parameters and in vitro LDL oxidation. Clin Biochem. 2004 Sep;37(9):830-5.
2 - Cardoso DA, Moreira AS, de Oliveira GM, Raggio Luiz R, Rosa GA. COCONUT EXTRA VIRGIN OIL-RICH DIET INCREASES HDL CHOLESTEROL AND DECREASES WAIST CIRCUMFERENCE AND BODY MASS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS. Nutr Hosp. 2015;32(5):2144.
3 - Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016 Apr;74(4):267-80.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose.

segunda-feira, 14 de outubro de 2019

Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

As adrenais secretam hormônios importantes

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".


Exames de imagem solicitados por outros motivos às vezes encontram lesões nas adrenais

Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No caso das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostram algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas.

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

Avaliação do incidentaloma adrenal 

Na avaliação do incidentaloma adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.


A imagem ajuda a estimar o risco de malignidade

O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma adrenal é a tomografia de abdome de cortes finos para visualizar as adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia das glândulas adrenais. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.


Os exames de laboratório servem para avaliar se há secreção hormonal

A avaliação dos incidentalomas adrenais continua com as dosagens hormonais. Apesar de 8 em cada 10 pacientes com nódulo adrenal não apresentar sinais e sintomas de hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (aproximadamente 20%) e de feocromocitoma (3% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de  aldosterona.


O manejo depende da avaliação diagnóstica

Quanto ao manejo, incidentalomas adrenais maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral. O tratamento com medicação no caso dos tumores produtores de aldosterona deve ser reservado para os indivíduos sem condições clínicas de operar. Já os tumores produtores de cortisol são manejados de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas do excesso de produção hormonal: pacientes com síndrome de Cushing devem ser tratados com cirurgia, enquanto pacientes com síndrome de Cushing subclínica são tratados com cirurgia somente se tiverem doenças possivelmente relacionadas ao excesso de cortisol, como osteoporose, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Referências:
1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line
2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas gl...