quarta-feira, 1 de abril de 2020

Coronavírus e tireoide

Considerando a pandemia COVID-19 e a procura frequente de informações confiáveis por pacientes e familiares de portadores de doenças tireoidianas, o Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia sente-se no dever de prestar alguns esclarecimentos, conforme abaixo:



I. Os pacientes com doenças de tireoide devem seguir as mesmas orientações do Ministério da Saúde destinadas à população geral, ressaltando-se a necessidade de manter o bom controle, tanto do hipotireoidismo quanto do hipertireoidismo. Se necessário, recomenda-se procurar auxílio do seu endocrinologista para atualizações necessárias.

II. Pacientes com doenças tireoidianas, como hipotireoidismo ou hipertireoidismo, não fazem parte do grupo de risco para a infecção COVID-19, mesmo se a causa do transtorno for de natureza autoimune, como a tireoidite de Hashimoto e a doença de Graves. Somente se essas condições estiverem descompensadas ou não tratadas é que devemos procurar um médico.

III. O tratamento do hipotireoidismo e do hipertireoidismo não deve sofrer nenhuma alteração no caso de contágio com o coronavírus. Recomenda-se que os pacientes mantenham o uso de seus medicamentos e atualizem as medidas de controle clínico, de acordo com as orientações do seu médico.

IV. Nos casos de maior gravidade, em que for necessária a internação hospitalar, é importante que a equipe médica responsável seja informada sobre o tratamento utilizado, com nome e doses dos medicamentos em uso.

V. Referente aos pacientes com Câncer de Tireoide, a maioria (aqueles tratados com cirurgia seguidos ou não de terapia com iodo radioativo e sem doença ativa) não está no grupo de risco para gravidade da infecção COVID-19 e não necessita de nenhum cuidado adicional referente às medidas de proteção ao contágio da infecção, além das orientações do Ministério da Saúde e/ou de outras autoridades competentes previamente divulgadas à população.

VI. Pacientes com Câncer de Tireoide avançado, com metástases para outros órgãos, especialmente aos pulmões, ou em uso de medicamentos específicos para o câncer (sorafenibe, lenvatinibe, vandetanibe) podem apresentar maior risco para a gravidade da infecção, tanto pela extensão da doença quanto pelos possíveis efeitos adversos dos medicamentos. Esses pacientes devem tomar mais cuidado, manterem o isolamento social e seguirem todas as demais medidas já divulgadas pelas autoridades competentes para pessoas de alto risco. Recomendamos ainda, que entrem em contato com seu médico para uma orientação individualizada.

VII. Neste momento de aflição e sofrimento coletivo, é importante mantermos a calma, a serenidade e o otimismo. Projetos de vida devem ser mantidos, embora temporariamente adiados. Estaremos mais seguros se seguirmos as orientações das autoridades e profissionais da saúde. Estabeleçam rotinas diárias em casa, mantenham atividade física mínima, alimentação saudável e evitem bebidas alcoólicas.

Prof. Dr. José Augusto Sgrbi
Presidente do Departamento de Tireoide
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia 

domingo, 22 de março de 2020

Diabetes e a pandemia de COVID-19

A pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2), o agente causador da doença COVID-19, começou na China, em dezembro de 2019, por provável consumo de animais silvestres. Fatos que demandaram atenção especial das autoridades de saúde mundiais foram a rápida disseminação e a evolução dos surtos iniciais, com 13,8% de casos graves e 6,1% de casos críticos (1).



Dada a alta taxa de transmissibilidade do novo coronavírus e o impacto da COVID-19 nos sistemas de saúde, informar adequadamente a população sobre as medidas de contenção da doença é urgentemente necessário, particularmente, as pessoas dos grupos de risco que têm propensão de evoluir gravemente e com maior chance de óbito. É o caso de pessoas acima de 60 anos (sobretudo idosos com mais de 80 anos), com doenças crônicas (especialmente o diabetes e a hipertensão arterial), imunocomprometidas e gestantes (2).

Em relação ao diabetes e à pandemia de COVID-19, ressaltam-se as seguintes informações (3,4):

Pessoas com diabetes não parecem apresentar risco aumentado de contrair o novo coronavírus. Entretanto, uma vez infectado, quem tem diabetes tem mais chance de complicações graves de COVID-19, incluindo maior risco de morte;
O risco de agravamento de COVID-19 está aumentado tanto para o diabetes tipo 1 (DM1) quanto para o tipo 2 (DM2);
Contudo, o bom controle da glicose pode atenuar o risco de complicações na pessoa com diabetes;
Assim, seja DM1 ou DM2, o risco de agravamento relaciona-se à maior idade e tempo de duração da doença, estado do controle metabólico, presença de doenças como hipertensão arterial e complicações do diabetes, especialmente doença renal – a COVID-19 pode causar insuficiência renal independentemente de diabetes (1);
Vale ressaltar que pessoas com DM1 podem ter outras doenças imunológicas, como artrite reumatoide, que adiciona um estado de maior comprometimento da função imune.

Como enfaticamente tem sido recomendado pelas autoridades de saúde e seguindo os exemplos de outros países, o isolamento social é essencial para conter a epidemia do novo coronavírus:

É fundamental ficar em casa, evitando contato físico com outras pessoas e reduzindo o número de saídas ao mínimo possível e ao estritamente necessário; 
Orientar pessoas idosas para pedir ajuda a familiares ou amigos para compras e outras tarefas;
Deve-se evitar multidões ou aglomerados e, especialmente, contato com pessoas doentes ou com sintomas respiratórios.

Sobre higienização:

Lavar frequentemente as mãos e a face com água e sabão ou higienizar as mãos com álcool gel 70% regularmente é importante para evitar a propagação do novo coronavírus – não comprar produto sem certificação;
Recomenda-se também não partilhar comida, nem utensílios de uso pessoal, se tiver com quadro suspeito;
Máscaras devem ser usadas apenas por pessoas com sintomas, como coriza, espirros ou tosse;
Ao tossir ou espirrar, cubra o nariz e a boca com lenço ou com o braço (não utilize as mãos);
Se você estiver apresentando sintomas gripais leves (mal-estar, coriza, espirros e tosse), mantenha o isolamento social em domicílio por 14 dias e reagende a sua consulta de rotina ou verifique a possibilidade de orientação por telemedicina (telefone, WhatsApp, vídeo, Skype);
Entretanto, se estiver apresentando desconforto respiratório (dificuldade para respirar), busque assistência hospitalar e contacte os centros de referência da sua cidade;

Em relação a medicamentos (5-7): 

Não utilize anti-inflamatório nem corticoide para controle de sintomas de COVID-19. Usar essas medicações pode piorar a função renal e o controle da glicose (5);
Outros medicamentos, como ibuprofeno, foram recentemente liberados para uso pela Organização Mundial de Saúde, mas o Ministério da Saúde mantém a recomendação de usar outra opção como analgésico (5-7);
Não altere suas medicações para tratar o diabetes e não suspenda o uso de medicamentos para a pressão arterial sem orientação médica (7);
Não há, até o momento, nenhuma recomendação para usar o medicamento hidroxicloroquina para prevenir ou tratar COVID-19. Portanto, não faça automedicação e não estoque em casa, pois haverá prejuízo para as pessoas que realmente precisam, como pacientes com lúpus e artrite reumatoide (8).

Faça a sua parte! O isolamento será necessário para que você possa se reunir com a família e amigos ainda mais forte e saudável, em breve!

Referências:
1- Organização Mundial de Saúde (OMS). Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID19). 2020. Disponível em: <https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-jointmission-on-covid-19-final-report.pdf>.
2- European Centre for Disease Prevention and Control. Information on COVID-19 for specific groups: the elderly, patients with chronic diseases, people with immunocompromising condition and pregnant women.  Publicado em 13/03/2020. Disponível em: <https://www.ecdc.europa.eu/en/news-events/information-covid-19-specific-groups-elderly-patients-chronic-diseases-people>.
3- Sociedade Portuguesa de Diabetologia, Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Sociedade Portuguesa de Medicina Interna, Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar. Documento de consenso e abordagem do doente diabético integrado no plano nacional de preparação e de resposta para a doença por coronavírus (COVID-19). Publicado em 14/03/2020. Disponível em: <https://www.spmi.pt/nedm-diabetes-covid-19/>.
4- American Diabetes Association. COVID-19 (Coronavirus). 2020. Disponível em: <https://www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days/coronavirus>.
5- Day M. Covid-19: ibuprofen should not be used for managing symptoms, say doctors and scientists. BMJ 17 March 2020;368:m1086.
6- Ministério da Saúde – Twiter/@minsaude. Publicado em 17/03/2020.
7- Sociedade Brasileira de Diabetes. Disponível em: <https://www.diabetes.org.br>.
8. Empresa Brasil de Comunicação. ANVISA alerta sobre uso de hidroxicloroquinina e cloroquina. 2020. Disponível em: <https://agenciabrasil.ebc.com.br>.

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 
Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Colaboração
Departamento de Diabetes / Departamento de Campanhas – SBEM 2019/2020

terça-feira, 17 de março de 2020

Quais as possíveis causas do hipotireoidismo?

hipotireoidismo - diminuição da secreção de hormônio pela tireoide - pode ter diversas causas. Vamos conhecê-las:


Imagem: MedicalGraphics

Tireoidite autoimune crônica

Também conhecida como tireoidite de Hashimoto, é a principal causa de hipotireoidismo. Nesta doença o nosso sistema imunológico ataca indevidamente a tireoide causando sua destruição e, consequentemente, diminuição progressiva na produção hormonal.


Iatrogênico

Algumas vezes o tratamento de outras doenças acaba afetando a produção hormonal da tireoide. Por exemplo, um paciente que recebe indicação de cirurgia tireoidiana por nódulos que causam sintomas compressivos pode necessitar de reposição hormonal após o procedimento.
Também podem desenvolver hipotireoidismo pacientes que fazem tratamento de HIPERtireoidismo com iodo radioativo, ou que precisam fazer radioterapia na região da cabeça e pescoço.


Deficiência ou excesso de iodo

Nossa tireoide usa iodo para produzir o T4 e o T3 (hormônios tireoidianos). Deficiência - pouco comum no Brasil - ou excesso de iodo podem desregular a produção hormonal e induzir hipotireoidismo.
O uso de gotas de lugol ou solução SSKI por serem extremamente concentradas em iodo muitas vezes acabam desencadeando quadros de hipotireodismo em pessoas predispostas através da inibição do organificação do iodo (efeito Wolff-Chaikoff).


Medicamentos

Alguns medicamentos podem desencadear hipotireoidismo por diversos mecanismos. Destacam-se: tionamidas (propiltiuracil e metimazol), lítio, amiodarona, interferon alfa, interleucina 2, inibidores da tirosina quinase e alguns imunoterápicos (estes dois últimos são usados no tratamento de alguns tipos de câncer).


Doenças infiltrativas

Hemocromatose, tireoidite fibrosante e sarcoidose, felizmente, são causas raras de hipotireoidismo.


Hipotireoidismo transitório

Em algumas situações o quadro de hipotireoidismo é autolimitado, isto é, melhora sem tratamento após período de tempo variável.
As tireoidites silenciosa, subaguda e pós-parto são doenças que lesam o tecido tireoidiano. Como consequência, os estoques hormonais são liberados na corrente sanguínea causando HIPERtireoidismo no início do quadro. Após alguns dias ou semanas, os níveis hormonais caem e se instala o HIPOtireoidismo, que costuma ir melhorando a medida que a tireoide recupera sua capacidade de produção hormonal.


Hipotireoidismo congênito

Algumas crianças já nascem com hipotireoidismo. Má formação da tireoide ou defeitos na produção hormonal são possíveis causas. Felizmente, o teste do pezinho detecta precocemente estes casos, permitindo que o tratamento seja precoce e que se evite sequelas como retardo mental.


Hipotireoidismo central e resistência generalizada aos hormônios tireoidianos

São as causas mais raras de hipotireoidismo. No hipotireoidismo central, a hipófise ou o hipotálamo não enviam a ordem (TSH ou TRH) para que a tireoide produza seus hormônios.
Já na resistência generalizada aos hormônios tireoidianos, a tireoide costuma produzir níveis elevados de hormônios. Porém os receptores hormonais localizados nos diferentes tecidos não funcionam direito. É como se a chave (T4 e T3) não encaixasse na fechadura (células do nosso organismo).

Referência:
1- Ross DS. Disorders that cause hypothyroidism. UpToDate.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide.

quarta-feira, 11 de março de 2020

Vitamina D e coronavírus (COVID-19)

Desde tempos remotos, aproveitadores usam o medo e o pânico para tirarem vantagem. Surtos e epidemias, como a do coronavírus (COVID-19), são um prato cheio para charlatões. Em meio à desinformação, maus profissionais oferecem tratamentos sem evidência de eficácia, fúteis e até mesmo deletérios, com a única pretensão de lucrar.


É verdade que existem evidências experimentais de que a vitamina D possa ter efeito modulatório sobre o sistema imunológico. Células de defesa, como macrófagos e linfócitos, expressam receptores para vitamina D. Além disso, existe a hipótese de que a diminuição nos níveis de vitamina D, que acontece nos meses de inverno, poderia explicar o aumento no número de infecções respiratórias virais. Porém, defender o uso de vitamina D como estratégia de prevenção ao coronavírus ainda é um grande equívoco! Explico...
Em 2017, o British Medical Journal publicou uma revisão de 25 estudos sobre o uso do vitamina D como estratégia de prevenção de doenças respiratórias agudas. No total, foram avaliados mais de 10.000 pacientes. O uso de vitamina D reduziu em 1,9% a incidência de infecções, especialmente naqueles com níveis basais abaixo de 10 ng/mL. No entanto, o uso da vitamina D não foi capaz de reduzir eventos adversos graves como pneumonias, necessidade de hospitalização ou morte. Esse estudo é frequentemente citado pelos enganadores, que o interpretam de forma equivocada ou tendenciosa. Vamos por partes...
O uso da vitamina D não foi 100% eficaz. Aliás, ficou bem longe disso! Para cada 52 pacientes que fizeram uso do tratamento, apenas 1 se beneficiou. E esse benefício se restringiu a sintomas leves como coriza, tosse e febre. Outro detalhe: o uso de doses de ataque ou megadoses, frequentemente oferecidas pelos picaretas, não foi tão eficaz quanto a suplementação diária em doses habituais.
Vale ressaltar que o uso da vitamina D ainda não foi estudado no contexto da epidemia do coronavírus. Logo, os resultados do estudo acima não podem ser extrapolados para essa condição específica. Não podemos afirmar que a vitamina D possa ajudar, ou mesmo que possa fazer mal neste contexto. Por isso, seu uso não é recomendado.
Pesquisadores sérios estão testando antivirais e vacinas contra o COVID-19 neste momento. Até que tenhamos os resultados destes estudos, as melhores estratégias de prevenção são evitar o contato com pessoas doentes, lavar as mãos e manter medidas de higiene respiratória (como cobrir a boca ao tossir). Vitamina D ainda não é (e talvez nunca seja) uma opção para o tratamento do COVID-19!

Referências:
1- World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).
2- Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017; 356:i6583.
3- Martineau AR, Jolliffe DA, Greenberg L, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta-analysis. Health Technol Assess 2019; 23:1.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 18 de fevereiro de 2020

Incongruência de gênero - terapia hormonal no transgênero feminino (male to female – MTF, mulher transgênero)

Para a boa compreensão deste texto, é importante a compreensão dos seguintes termos:
1- Identidade de gênero: a percepção do indivíduo em sentir-se pertencente ao gênero masculino, feminino ou de nenhum (gênero não binário).
2- Sexo biológico: determinado ao nascimento em função do aspecto da genitália externa ou pelo sexo cromossômico (masculino, feminino ou intersexo) 
3- Expressão do gênero: como o indivíduo expressa seu gênero no mundo real, por meio da forma de agir, de se vestir, de se comportar.
4- Incongruência ou disforia de gênero: desconforto ou sofrimento que pode ocorrer quando existe uma incompatibilidade entre o sexo determinado ao nascimento e o gênero de identificação.
5- Orientação sexual: relaciona-se ao desejo sexual, atração física (homossexual, heterossexual, bissexual ou assexual). 
6- Mulher transgênero: indivíduo com sexo biológico masculino que se identifica com o gênero feminino.
7- Homem transgênero: indivíduo com sexo biológico feminino que se identifica com gênero masculino.
8- Cisgênero: Quando existe congruência entre o sexo biológico e o de identificação.

Imagem: Joint Base San Antonio

Após o diagnóstico apropriado da incongruência de gênero e discussão dos riscos e benefícios do tratamento, a mulher transgênero poderá iniciar a terapia hormonal com o endocrinologista. O tratamento consiste basicamente na supressão dos androgênios produzidos pelos testículos e administração de estrogênio, com a pretensão de tornar este corpo mais feminino e com níveis hormonais mais próximos daqueles encontrados nas mulheres cisgênero em fase reprodutiva. Desta forma, podemos perceber redução do crescimento dos pelos corporais, da oleosidade da pele, da produção de espermatozoides, aumento do volume mamário, redistribuição da gordura corporal com aumento do depósito em regiões como os quadris e redução da massa muscular. Vamos entender, passo a passo, como funciona.

A terapia hormonal com estrogênios usualmente é feita através da administração de 17ß estradiol por via oral ou transdérmica. O 17ß estradiol é especialmente útil por permitir que os níveis no sangue sejam monitorados, além de apresentar menor risco de trombose, quando comparado ao etinilestradiol (este, não recomendado). A terapia com estrogênio, além de ser responsável pelas mudanças corporais desejadas pela mulher transgênero, também é capaz de suprimir a produção de androgênios. A administração do 17 ß estradiol sozinha já é capaz de inibir a produção das gonadotrofinas (LH e FSH), assim diminuindo a produção de testosterona pelos testículos. A paciente é monitorada regularmente para que os níveis de estradiol sejam mantidos entre 100-200 pg/mL de testosterona, abaixo de 50 ng/dL. Em grande parte dos casos, além do uso de estrogênios, também são usados medicamentos para inibir a secreção ou a ação dos androgênios. Para "combater" os androgênios, cujo principal é a testosterona, temos à disposição como primeira linha de tratamento a espironolactona e a ciproterona. A espironolactona é um antagonista estruturalmente semelhante aos progestógenos. Ela compete com a diidrotestosterona no receptor androgênico, inibindo a 5 α-redutase e, também, compete com o androgênio na ligação à SHBG (Globulina Ligadora dos Hormônios Sexuais). Desta forma é capaz de bloquear tanto a produção quanto a ação da testosterona. Também, pode ter uma pequena atividade estrogênica. Já a ciproterona tem efeito de suprimir a produção de gonadotrofinas, devido ao seu efeito progestágeno, além de bloquear a ação dos androgênios. Como segunda linha, temos os agonistas do GnRH, medicamentos injetáveis e de alto custo, que inibem a produção do FSH/LH e consequentemente de testosterona. Estas modalidades de tratamento podem ser usadas enquanto a paciente ainda tiver os testículos. O uso da progesterona para desenvolvimento mamário ainda é controverso, não sendo advogado por falta de evidências na literatura. 

Os efeitos esperados da terapia hormonal da mulher transgênero são:

Pelos (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo a partir de 3 anos): alguns pelos como os da barba podem ser resistentes à terapia hormonal, necessitando do uso de medidas complementares como o laser.

Mamas (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo em 2 a 3 anos): pode haver queixa de aumento da sensibilidade durante o desenvolvimento mamário. A adequada inibição dos androgênios potencializa o efeito do 17 ß estradiol. As pacientes precisam participar de exames de rastreamento de câncer de mama como qualquer mulher.

Pele (início do efeito em 3 a 6 meses): com o tratamento a pele costuma ficar menos oleosa e mais macia. 

Composição corporal (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo em 1 a 3 anos): é esperada uma redução no volume e na força muscular com acúmulo de gordura nos quadris, tornando as medidas corporais mais femininas.

Voz: as alterações da voz são praticamente imperceptíveis com o tratamento. A paciente deve ser aconselhada a fazer terapia da fala com fonoaudiólogo ou se submeter a procedimento cirúrgico nas cordas vocais.

Testículos e próstata (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo com muitos anos): o tratamento leva a atrofia progressiva dos testículos e redução do volume da próstata. Logo, pacientes que desejem manter a fertilidade devem ser devidamente aconselhados antes do início do tratamento. Paciente que permanecem com a próstata também devem fazer exames periódicos de prevenção como qualquer paciente do sexo masculino.

Função sexual (início do efeito em 1 a 3 meses - efeito máximo em 3 a 6 meses): a terapia hormonal da mulher transgênero leva a redução da libido, das ereções e da ejaculação em graus variados. Algumas pacientes, que desejam manter a função sexual, precisam ter as doses da terapia ajustadas. Nas pacientes que fazem cirurgia genital, a função sexual é variável e dependente da função sexual antes do procedimento, do tipo da cirurgia realizada e dos níveis hormonais.

Por fim, o acompanhamento regular com endocrinologista familiarizado com este tipo de tratamento deve ser frequente e regular para que se evite consequências tanto do excesso quanto da deficiência hormonal, tais como: problemas na libido, fragilidade óssea, aumento no risco de trombose ou mesmo de câncer.

Fonte: 
1- Hembree WC, Cohen- Kettenis PT, Gooren L et al. Endocrine Treatment of Gender-disforic/Gender-Incongruence Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:3869-3903. 

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 11 de fevereiro de 2020

Rastreamento do diabetes: quando é apropriado fazer o exame

Por que pessoas sem sintomas precisam fazer exames diagnósticos para diabetes?

Entende-se por rastreamento, a procura ativa de uma doença em pessoas ainda sem sintomas. Para que um agravo de saúde mereça ser rastreado, deve preencher os seguintes requisitos:
- ser um problema de saúde pública;
- ter um período inicial assintomático;
- ter um exame diagnóstico fácil e barato;
- ter tratamento apropriado;
- existir evidência de que o tratamento precoce diminua complicações.
O diabetes mellitus tipo 2 preenche todos estes critérios.

Imagem: Flickr

Quem é candidato aos exames?

Pelos menos um em cada 9 brasileiros tem diabetes e muitos desconhecem o diagnóstico apesar dos exames serem baratos e estarem disponíveis da rede pública, por não apresentarem sintomas.
Os exames para o diagnóstico do diabetes tipo 2 são a dosagem da glicemia em jejum, o teste de tolerância oral à glicose e a hemoglobina glicada e estão recomendados para qualquer pessoa com 45 anos ou mais, além das pessoas com fatores de risco. Estes são:
- sobrepeso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2);
- familiares de primeiro grau com diabetes;
- sedentarismo;
- etnias afrodescendente ou indígena;
- ter dado a luz a bebê com mais de 4,1 kg;
- pressão alta;
- colesterol HDL baixo e triglicerídeos elevados;
- exames de glicemia e hemoglobina glicada previamente elevados;
- síndrome dos ovários policísticos;
- ter tido doenças vasculares com infarto ou isquemias;
- presença de acanthosis nigricans.


Como é feito o diagnóstico de diabetes?

Quando a glicemia em jejum é 126 mg/dL ou mais, o teste de tolerância oral a glicose é 200 mg/dL ou mais ou a hemoglobina glicada 6,5% ou mais, o exame deve ser repetido. Confirmado os valores elevados, o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus e recebe o seguimento apropriado. Quando dois destes exames estão alterados ao mesmo tempo, o diagnóstico também está confirmado. 
Glicemia em jejum menor que 100 mg/dL, teste de tolerância a glicose menor que 140 mg/dL e hemoglobina glicada menor de 5,7% são considerados normais e o paciente deve ser novamente rastreado dentro de 3 anos.
O testo oral de tolerância à glicose deve ser feito com a ingestão de solução padronizada contendo 75 gramas de glicose. A dosagem da glicemia pós prandial, comumente solicitada, não serve para diagnóstico de diabetes.

Existe ainda uma faixa de valores intermediários para estes exames. Os pacientes que se enquadram nesta categoria têm risco aumentado para o diabetes, isto é, pré-diabetes, e devem perder peso além de mudar seus hábitos de vida para evitar a doença. Neste caso, os exames devem ser repetidos dentro de no máximo um ano.

Referência:
1- McCulloch DK, Hayward RA. Screening for type 2 diabetes mellitus. UpToDate.
2- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 4 de fevereiro de 2020

Vale a pena usar hormônios ditos “bioidênticos”?

Nada de novo

Alguns conceitos básicos de como funciona o sistema capitalista podem nos ajudar a entender melhor a “questão dos hormônios bioidênticos”. Imagine que você queira entrar no extremamente concorrido mercado farmacêutico. Seu capital inicial é pequeno tanto para produção quanto para desenvolvimento de novas moléculas. Com pouco dinheiro, é mais sensato investir em substâncias consagradas e que não sejam protegidas por patentes. Espertamente você escolhe alguns hormônios esteroides, o estradiol e a testosterona. Porém, substâncias pouco inovadoras costumam ser amplamente comercializadas por mais de uma empresa. Quando a oferta de um produto é ampla, seu preço despenca. Mas você não está disposto a ganhar pouco. Como diferenciar seus produtos dos demais? Marketing! E pior, marketing não ético! Estratégia infelizmente muito comum em diversos ramos no mercado…

Imagem: Flickr


Jogada de marketing

O termo “hormônio bioidêntico” é uma jogada de markentig! Essa expressão foi cunhada para soar de forma mais suave que “quimicamente biossimilar” ou “quimicamente idêntico” ao hormônio encontrado na natureza ou que circula no nosso organismo. A geração das pessoas nascidas nas décadas de 1960 e 1970, também conhecidas como “geração granola”, tende a interpretar que coisas ditas “naturais” são boas e coisas ditas “sintéticas” são más. Muitas mulheres dessa geração estão agora enfrentando algum sintoma do período perimenopausa. Conhecendo o potencial mercado consumidor, fica fácil de entender a sacada do “hormônio bioidêntico que é mais natural, igualzinho ao que circula no meu organismo”, não é? Outro ponto propagado é que seria um hormônio “customizado” de acordo com a necessidade de cada paciente. Mas não se engane! Os hormônios ditos “bioidênticos”, representados principalmente por esteroides (estradiol, testosterona, DHEA, progesterona e mesmo a vitamina D), são produzidos pela mesma indústria farmacêutica que fabrica os hormônios convencionais. Aliás, no mundo todo, devem existir apenas 6 ou 7 empresas capazes de produzir estes tipos de substâncias em grande quantidade dentro de um padrão de qualidade minimamente aceitável.


Dúvidas quanto ao perfil de segurança

Mas se a grande maioria dos hormônios convencionais também são iguais ao que nosso corpo produz por que os endocrinologistas se preocupam tanto com os “hormônios bioidênticos”? Por um motivo muito importante: segurança.
O problema é que os ditos “hormônios bioidênticos” costumam ser manipulados ou colocados em implantes. A manipulação de uma substância por si só não é o ponto crucial.  O problema é a prescrição de doses e combinações não avaliadas em estudos clínicos, isto é, com perfil de segurança desconhecido, ou pior, já avaliadas nos mesmos estudos e com perfil de segurança deletério. Quando compramos qualquer medicamento em uma farmácia, ao abrirmos a caixinha, encontramos uma bula. A bula é um documento importante. Nela estão contidas as indicações, doses, interações e perfil de efeitos adversos daquela substância. Para possuir uma bula, o medicamento precisa ter passado por estudos clínicos e estar devidamente registrado nas agências regulatórias, no caso do Brasil, a ANVISA.


Modismo potencialmente prejudicial

A “moda dos bioidênticos” não é coisa nova. Outros países, especialmente os Estados Unidos através do FDA, sua agência regulatória, têm se mostrado preocupados com os possíveis riscos associados ao seu uso. A forma mais apropriada de garantir um tratamento seguro, barato e “natural” ainda é procurando profissionais sérios e com amplo conhecimento.
As modas passam, mas complicações de tratamentos indevidos podem ficar pra sempre…

Fonte: 
1- Bioidentical Hormone Therapy: Whats Is It, Might It Have Advantages? – Medscape.
2- Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1318-1343. Reissued October 2, 2019.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 28 de janeiro de 2020

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal da menopausa está indicada especialmente para tratamento dos fogachos e dos sintomas genitourinários que surgem no período da perimenopausa e menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos popularmente chamados de "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing poderiam explicar esse fenômeno. Mas existe alguma evidência de benefício entre esta opção e a convencional?  Vamos aos fatos...



1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.

Hormônios bioidênticos são substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios produzidos pelo corpo humano. Podem ser fabricados tanto pela indústria farmacêutica convencional (que já faz isso há bastante tempo) quanto pelas farmácias de manipulação. Entretanto, esse termo vem sendo usado indevidamente e vendido como se fossem “novas opções de tratamento”.


2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.

Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção das moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).


3- Implantes hormonais não são para todo mundo.

A terapia hormonal da menopausa tem indicações muito precisas: sintomas como os fogachos e os sintomas genitourinários (disfunção sexual) em mulheres no período perimenopausa, por exemplo. Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade, além de possíveis efeitos colaterais como acne, aumento de pelos no corpo.


4- O tratamento com bioidênticos custa caro.

Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação abusiva de exames na tentativa de monitorar a terapia e alto custo da consulta dos profissionais prescritores, possivelmente devido ao risco que assumem ao indicar tratamentos sem comprovação científica. 


5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.

Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.


6- O uso de bioidênticos não é recomendado pelas sociedades médicas.

Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.
3- Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1318-1343. Reissued October 2, 2019.
4- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (https://www.endocrino.org.br/hormonios-bioidenticos/) e Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia (DEFA).

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 21 de janeiro de 2020

Contracepção após cirurgia bariátrica

A cirurgia para obesidade ou bariátrica tem sido crescentemente utilizada como tratamento para casos graves de obesidade. Estudos apontam que mais de 80% das pessoas submetidas a este tipo de tratamento são mulheres, e destas, metade está em idade reprodutiva. Logo, cada vez mais mulheres que realizaram cirurgias bariátricas procuram por informações sobre planejamento familiar.

Imagem: Wikimedia Commons


A cirurgia bariátrica ajuda a melhorar a fertilidade

Após a cirurgia bariátrica, com a redução progressiva do peso, muitas mulheres anteriormente inférteis acabam recuperando a ovulação. Pacientes com síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, melhoram sua sensibilidade à insulina e reduzem os níveis de hormônios andrógenos. Como consequência, voltam a apresentar ciclos menstruais e recuperam sua fertilidade. Em um estudo, 15 de 32 mulheres com dificuldades de engravidar, acabaram gestando após a cirurgia bariátrica. Sendo assim, quem quer planejar o momento mais oportuno de ter seus filhos deve atentar para alguns detalhes no momento da escolha do método anticoncepcional.


Contracepção após a cirurgia bariátrica

Pacientes que se submeteram a procedimentos ditos restritivos, isto é, apenas de redução do tamanho do estômago, podem escolher o método que seja mais conveniente. Já as pacientes submetidas a cirurgias disabsortivas, popularmente chamadas de "desvios", como o bypass gástrico em Y de Roux (figura abaixo), devem usar métodos contraceptivos que não sejam por via oral. Neste segundo tipo de cirurgia bariátrica, o intestino é menos capaz de absorver uma série de nutrientes e substâncias, entre eles as pílulas anticoncepcionais. Logo, como o efeito das pílulas é diminuído, não podem ser consideradas um método 100% eficaz. Estas pacientes devem fazer uso de métodos injetáveis, implantes ou de DIUs, conforme indicações do médico, especialmente nos primeiros 12 a 18 meses após o procedimento, período no qual a gestação não é aconselhada.

Referência:
1- Graham Y, Wilkes S, Mansour D, Small PK. Contraceptive needs of women following bariatric surgery. J Fam Plann Reprod Health Care. 2014 Oct;40(4):241-4.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 14 de janeiro de 2020

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas glândulas adrenais, que estão localizadas acima de cada um dos rins. A DHEA é frequentemente citada como um androgênio fraco, isto é, um hormônio com propriedades masculinizantes. Entretanto, não há evidência de que ela se ligue ao receptor androgênico e, assim, DHEA têm pouca ou nenhuma atividade androgênica intrínseca. Ela é convertida em hormônios ativos para exercer suas funções biológicas.
A produção da DHEA atinge seu pico por volta dos 25 anos. Ela diminui à medida que envelhecemos. Por volta dos 80 anos, a concentração de DHEA é cerca de 80% menor.

Imagem: Wikimedia Commons

Pequenas quantidades da DHEA são convertidas em androgênios mais ativos (androstenediona, androstenediol, testosterona e 5-dihidrotestosterona) ou mesmo em estrogênios (estradiol e estrona) nas glândulas adrenais, nos folículos pilosos (locais onde crescem os pelos), próstata, gônadas e no tecido adiposo (gordura). Nas mulheres, DHEA e SDHEA são fontes importantes de efeito androgênico, o que não acontece nos homens.
O interesse em suplementar DHEA é crescente. Na mídia leiga, vários efeitos benéficos têm sido defendidos, como ação vasodilatadora, antidepressiva, anti-inflamatória, antiaterosclerótica e mesmo antienvelhecimento. Logo, DHEA é uma panaceia, cujos efeitos aventados são oriundos, em sua maioria, de estudos experimentais, sobretudo em roedores. Entretanto, roedores são modelos experimentais inadequados para o estudo da DHEA. Diferentemente dos seres humanos, esses animais apresentam baixas concentrações endógenas de DHEA, cuja origem é predominante gonadal. Além disso, as doses testadas nesses estudos são, via de regra, suprafarmacológicas, inviabilizando a possibilidade de qualquer extrapolação de resultados. Mas será a DHEA a tão procurada "fonte da juventude"?
A primeira associação entre DHEA e aumento de longevidade ocorreu em um estudo realizado em macacos Rhesus machos. Esses animais foram submetidos à restrição calórica, uma intervenção sabidamente capaz de aumentar a sua sobrevida, e foram pesquisados possíveis biomarcadores de longevidade. Dentre esses biomarcadores, o SDHEA foi associado a um aumento na sobrevida dos macacos e esses resultados foram verificados também em seres humanos. Esse paralelismo entre um biomarcador de longevidade em macacos e em seres humanos levantou a hipótese de que a DHEA ou o SDHEA pudessem ter alguma ação relacionada ao aumento da expectativa de vida, hipótese que nunca foi comprovada.
Em mulheres com insuficiência adrenal, doença caracterizada pela redução na produção de corticoides, o uso da DHEA pode ser útil em situações limitadas. Doses entre 25 e 50 mg por dia podem melhorar o bem-estar e sintomas psicológicos. É possível que haja também melhora na função sexual, massa óssea e massa magra. Vale lembrar que esses efeitos benéficos foram observados em mulheres com doença adrenal grave, mas não na redução hormonal relacionada à idade.
Quando utilizada como estratégia "antiaging", a DHEA não mostra resultados tão animadores. Ensaios clínicos randomizados têm resultados conflitantes com relação ao bem-estar. Com relação ao aumento de massa magra, os estudos são categóricos em afirmar que o uso da DHEA para aumento da massa magra não funciona. Apesar de estudos em animais evidenciarem redução de gordura abdominal, a maioria dos estudos com seres humanos não evidenciou esse efeito. Outras propriedades não observadas foram prevenção da perda de memória e prevenção de doenças cardiovasculares.  Por fim, o uso de DHEA pode aumentar, de maneira muito discreta, a densidade mineral óssea, principalmente no fêmur. Contudo, é provável que esta ligeira melhora no tecido ósseo não seja suficiente para determinar prevenção de fraturas.
O uso da DHEA não é isento de efeitos adversos. Aumento da oleosidade da pele, crescimento excessivo de pelos, redução do colesterol HDL ("colesterol bom"), palpitações e surtos maníacos podem acontecer, já que estamos falando de um precursor de androgênios potentes. Outro problema é com relação à sua pureza. Como a DHEA é importada e, nos Estados Unidos, é considerada um suplemento alimentar, muitas vezes as apresentações comerciais têm origem duvidosa e concentrações diferentes das informadas no rótulo. Para exemplificar, um estudo americano evidenciou variações de 0-150% nas quantidades de DHEA em relação ao rótulo dos produtos.
Em resumo, com base nas evidências, há um potencial limitado para o uso da DHEA. Ele restringe-se a mulheres com insuficiência adrenal primária e sintomas depressivos e/ou baixos níveis de energia apesar das reposições otimizadas de glicocorticoides e mineralocorticoides. Associados à eficácia limitada, os raros, porém potencialmente graves efeitos adversos e o controle insatisfatório de qualidade dos suplementos restringem ainda mais o uso da DHEA na prática clínica. Além disso, os estudos que avaliaram esse tipo reposição envolveram poucos participantes e não duraram mais do que 2 anos. Isto compromete muito a capacidade de generalização dos resultados, principalmente em relação à segurança do tratamento.
Ainda não foi desta vez que a ”modulação hormonal” mostrou-se capaz de combater o processo de envelhecimento...

Fontes: 
1- UpToDate On Line - DHEA and its sulfate.
2- Dhatariya KK, Nair KS. Dehydroepiandrosterone: is there a role for replacement? Mayo Clin Proc. 2003 Oct;78(10):1257-73.
3- Roth GS, Lane MA, Ingram DK, Mattison JA, Elahi D, Tobin JD et al. Biomarkers of caloric restriction may predict longevity in humans. Science. 2002 Aug 2;297(5582):811.
4- Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3676-81.
5- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89.
6- Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1565.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 
Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

terça-feira, 17 de dezembro de 2019

Mensagem de boas festas da Comissão de Valorização de #NovasLIderancasSBEM

Final de ano é tempo de reflexão. Momento para pensar em tudo o que se fez nos últimos doze meses. Orgulhar-se dos acertos, aprender com os erros e programar as ações para o ano seguinte. Para nós da Comissão de Valorização de Novas Lideranças (CVNL) da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), o balanço de 2019 foi extremamente positivo! Temos muitos motivos para comemorar e, sobretudo, para agradecer.


Conseguimos reativar as mídias sociais da CVNL. Criamos uma nova identidade visual e conteúdos devidamente embasados para o público em geral. Seguimos firmes com a periodicidade minimamente semanal dessas publicações e vimos o número de seguidores crescer gradativamente. A hashtag #NovasLiderancasSBEM ganhou o reconhecimento dos endocrinologistas e o compartilhamento de conteúdo repercutiu nas métricas dos canais de comunicação da própria Sociedade. Aproveitamos para agradecer aos Departamentos Científicos da SBEM pelo apoio quanto à revisão desse material, garantindo a qualidade das informações divulgadas.

Elaboramos também o livro TEEM Volume I – Preparação para Título de Especialista em Endocrinologia e Metabologia, com 300 questões de múltipla escolha e 30 casos clínicos comentados das provas de 1ª e 2ª fases do TEEM nos anos de 2014, 2015 e 2016. Lançado no Congresso Brasileiro de Atualização em Endocrinologia e Metabologia (CBAEM 2019), o livro foi cuidadosamente preparado por uma equipe de 15 colaboradores titulados pela SBEM, sem os quais esse projeto não teria sido possível. O TEEM Volume I já se tornou um instrumento valioso na preparação de novos candidatos para a prova de Título e alcançou a marca de livro mais vendido durante o CBAEM 2019!

Participamos também da divulgação das Campanhas da SBEM, bem como dos comentários das questões de prova do curso de Endocrinologia e Metabologia Baseada em Exercícios (EMBE), o programa de educação médica continuada da Sociedade.

E não vamos parar por aí! As mídias sociais da CVNL seguirão a todo vapor em 2020 e já estamos trabalhando no Volume II do Livro do TEEM, que incluirá as provas de 2017, 2018 e 2019 (com previsão de lançamento ainda no início de 2020 – fiquem atentos às novidades no site da SBEM e no nosso Blog).

No mais, gostaríamos de agradecer a todos que se juntaram a nós em 2019, combatendo fake news na saúde, compartilhando os conteúdos da CVNL e sugerindo temas a serem abordados em nosso Blog, Instagram e Facebook. Após o recesso nas próximas duas semanas, seguiremos juntos com vocês em 2020!

Desejamos a todos um feliz Natal e um ano novo repleto de paz, saúde e prosperidade!

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
Prof. Adjunto da Disciplina de Endocrinologia da UFMA
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Coronavírus e tireoide

Considerando a pandemia COVID-19 e a procura frequente de informações confiáveis por pacientes e familiares de portadores de doenças tireoi...