segunda-feira, 28 de outubro de 2019

Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).
Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:
1 - A lesão é maligna?
2 - A lesão secreta hormônios?
Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.
Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.


Adenomas benignos

Costumam ser homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU) antes da injeção do contraste, além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).


Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) mesmo antes da injeção do contraste e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.


Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e heterogêneo. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento  na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.


Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. A maioria dos pacientes com metástases adrenais apresentam um antecedente de algum tipo de câncer avançado (principalmente de pulmão, mama e rim). Em alguns casos, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Referências:
1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line
2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 21 de outubro de 2019

Óleo de coco baseado em evidências

Que cuidados tomar ao ler textos científicos?

A internet é uma grande fonte de informação, e isso é inegável. No entanto, nem tudo que lemos em sites, blogs ou redes sociais passa por crivo científico criterioso. A literatura médica é vasta. E os diferentes estudos são hierarquizados de acordo com sua qualidade metodológica e com a força das evidências. Por exemplo, um estudo pequeno que disse que determinado tratamento em ratinhos pode baixar o colesterol não deve ser interpretado da mesma maneira que outro estudo que avaliou a mesma intervenção em um grande número de seres humanos e observou que este tratamento não serviu para reduzir infartos ou mortes. Em outras palavras, estudos que replicam as situações da vida real de maneira mais apropriada “pesam mais” na balança da ciência. Dito isto, vamos ao óleo de coco...

Imagem: Wikimedia Commons

Existe grande quantidade de material com pouco embasamento disponível na internet

Basta digitarmos “óleo de coco” no Google para nos maravilharmos com efeitos positivos no colesterol e no risco cardiovascular, além de potencial antioxidante e até mesmo emagrecedor. Contudo, ao fazermos a mesma pesquisa na base de dados médicos Pubmed, podemos perceber que o óleo de coco ainda precisa provar muita coisa...


O processo de produção do óleo de coco tem impacto nas suas propriedades

O óleo de coco virgem, que é obtido através da prensagem a frio do coco, retém grande quantidade de fitoesteróis, tocotrienóis, tocoferóis, além de outros compostos bioativos, substâncias que realmente têm potencial de redução do colesterol e efeito antioxidante. Contudo, aqui cabem duas ressalvas. O processo de fabricação do óleo de coco é bastante variável na indústria. Quando o processo de extração do óleo não controla a temperatura de forma apropriada, perde-se grande parte dos antioxidantes. Além disso, o potencial efeito benéfico dos fitoesteróis contidos em sua composição é contrabalanceado pelo alto teor de gordura saturada (92%).


Faltam evidências robustas de qualquer benefício com o óleo de coco

Os defensores do óleo de coco argumentam que a gordura saturada nele presente é diferenciada. Os ácidos láurico e mirístico, por representarem ácidos graxos de cadeia média, seriam rapidamente metabolizados no fígado favorecendo a elevação do colesterol HDL (bom), menor oxidação do colesterol LDL (ruim) e queima de gordura, com potencial redução do risco cardiovascular e do peso. No entanto, os estudos que evidenciaram estes possíveis benefícios foram  realizados em ratos (1) ou apresentam apresentam sérias limitações metodológicas (2). Como vimos no início deste texto, a Medicina Baseada em Evidências hierarquiza a pesquisa clínica. Até o presente momento, o óleo de coco permanece no nível mais baixo de evidência, precisando, no mínimo, ser melhor estudado.


Os efeitos do consumo de óleo de coco ainda não foram estudados dentro do padrão alimentar Ocidental 

Em março de 2016, um grupo de pesquisadores da Nova Zelândia compilou toda a literatura disponível sobre os potenciais benefícios do óleo de coco e publicou na revista Nutrition Reviews o artigo intitulado “Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans” (3). Foram localizados 21 estudos (8 controlados e 13 observacionais). Segundo os autores, o óleo de coco aumentou os níveis de colesterol total e colesterol LDL (ruim). Apesar de aumentar os níveis de colesterol, o óleo de coco aparentemente não aumentou o risco de doenças cardiovasculares, pelo menos em populações que culturalmente o consomem. Ou seja, o óleo de coco parece não aumentar o risco de problemas cardíacos dentro da dieta dos povos polinésios, mas não podemos dizer o mesmo dentro da dieta Ocidental.


Óleo de coco não é suplemento. Muito menos remédio!

Em resumo, não existem provas definitivas de que o óleo de coco ajude a melhorar a imunidade e o metabolismo ou ajude a reduzir o risco de doenças cardíacas. Não deve ser considerado um suplemento, muito menos um remédio. A preferência pelo seu uso restringe-se mais a uma opção culinária do que uma indicação médica, e deve ser feita com moderação. 


Fica a dica...

Aos interessados em aumentar o consumo de antioxidantes e fitoesteróis, a sugestão é consumir a polpa do coco - que também é rica em fibras – e, idealmente, inserida no contexto de uma alimentação equilibrada, com atividades físicas regulares e... sem esperar milagres!

Referências:
1 - Nevin KG, Rajamohan T. Beneficial effects of virgin coconut oil on lipid parameters and in vitro LDL oxidation. Clin Biochem. 2004 Sep;37(9):830-5.
2 - Cardoso DA, Moreira AS, de Oliveira GM, Raggio Luiz R, Rosa GA. COCONUT EXTRA VIRGIN OIL-RICH DIET INCREASES HDL CHOLESTEROL AND DECREASES WAIST CIRCUMFERENCE AND BODY MASS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS. Nutr Hosp. 2015;32(5):2144.
3 - Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016 Apr;74(4):267-80.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose.

segunda-feira, 14 de outubro de 2019

Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

As adrenais secretam hormônios importantes

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".


Exames de imagem solicitados por outros motivos às vezes encontram lesões nas adrenais

Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No caso das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostram algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas.

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

Avaliação do incidentaloma adrenal 

Na avaliação do incidentaloma adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.


A imagem ajuda a estimar o risco de malignidade

O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma adrenal é a tomografia de abdome de cortes finos para visualizar as adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia das glândulas adrenais. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.


Os exames de laboratório servem para avaliar se há secreção hormonal

A avaliação dos incidentalomas adrenais continua com as dosagens hormonais. Apesar de 8 em cada 10 pacientes com nódulo adrenal não apresentar sinais e sintomas de hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (aproximadamente 20%) e de feocromocitoma (3% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de  aldosterona.


O manejo depende da avaliação diagnóstica

Quanto ao manejo, incidentalomas adrenais maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral. O tratamento com medicação no caso dos tumores produtores de aldosterona deve ser reservado para os indivíduos sem condições clínicas de operar. Já os tumores produtores de cortisol são manejados de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas do excesso de produção hormonal: pacientes com síndrome de Cushing devem ser tratados com cirurgia, enquanto pacientes com síndrome de Cushing subclínica são tratados com cirurgia somente se tiverem doenças possivelmente relacionadas ao excesso de cortisol, como osteoporose, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Referências:
1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line
2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 7 de outubro de 2019

hCG e emagrecimento – vale a pena correr o risco?

Epidemia de excesso de peso e a busca por opções terapêuticas

Que vivemos em uma epidemia de excesso de peso e obesidade, não há dúvidas. A crescente consciência de que os quilos a mais não trazem somente prejuízo estético, mas também problemas de saúde como diabetes mellitus tipo 2, pressão alta, colesterol alto, risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares e câncer, tem feito com que se procure alternativas para o tratamento. Um método que volta e meia reaparece como possível solução é o uso da gonadotrofina coriônica humana ou hCG. Mas será um tratamento válido? Vejamos o que nos dizem as evidências científicas...

Imagem: Wikimedia Commons

O hCG já foi estudado, mostrou ausência de benefício...

Ao contrário do que se imagina, a controvérsia sobre o uso do hCG para o emagrecimento já tem mais de 60 anos. Em 1954, o Dr. Simeons publicou na revista Lancet o artigo intitulado “The action of chorionic gonadotrophin in the obese”. Neste estudo, o hCG era usado em conjunto com uma dieta altamente restritiva, de apenas 500 calorias por dia, com o objetivo de se fazer perder peso sem fome e mantendo a massa muscular. Contudo, estudos melhor desenhados realizados a partir da década de 1970 não mostraram esse efeito benéfico do hCG. No ano de 1995, o Dr. Lijensen publicou na revista British Journal of Clinical Pharmacology uma extensa revisão de todos os estudos científicos realizados com hCG para o emagrecimento até o momento. O artigo “The effect of human chorionic gonadotropin (HCG) in the treatment of obesity by means of the Simeons therapy: a criteria-based meta-analysis” avaliou 16 estudos e concluiu que não existe qualquer evidência de que o hCG seja efetivo no tratamento da obesidade. Além de não auxiliar na perda do peso, o hCG não é melhor que o placebo em manter a massa magra, reduzir a fome ou manter o bem-estar. Em outras palavras, este estudo diz que usar hCG ou injeções de água dá na mesma, ou seja, é um tratamento sem efeito.


...além de potenciais efeitos adversos graves

Como se isso já não bastasse, começaram a aparecer relatos na literatura associando o uso do hCG para emagrecimento com efeitos adversos graves como trombose: artigo publicado em 2013 pelo Dr. Goodbar na revista Annals of Pharmacotherapy: "Effect of the human chorionic gonadotropin diet on patient outcomes".


Não é ético prescrever tratamentos que não funcionam visando o lucro 

Mas se o hCG não funciona e pode fazer tão mal, por que alguns médicos defendem seu uso e o prescrevem? Chegamos aqui a um ponto extremamente delicado...
Segundo os artigos 14, 112, 113 e 114 do Código de Ética Médica é vetado ao médico: praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País; divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico; divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente; anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina. Um profissional que esteja disposto a ser tão anti-ético só pode ter um conflito de interesse muito grande com a prescrição do hCG, isto é, está ganhando muito dinheiro com isso.


O tratamento da obesidade exige trabalho sério e ético

Não existe milagre no tratamento do excesso de peso e da obesidade. Existe trabalho sério! Medidas como modificação da dieta baseada em protocolos calóricos e nutricionais seguros; programas de exercício adaptados as capacidades e limitações de cada paciente; e aconselhamento comportamental, incluindo desenvolvimento de hábitos alimentares adequados, como lidar com o estresse e ansiedade, e como adaptar a dieta e o estilo de vida dentro do contexto familiar; geralmente demandam trabalho de equipe multidisciplinar responsável e competente.


Fique de olho! Não caia no papo de aproveitadores

Modismos e aproveitadores existem e sempre existirão. Quando você for ler qualquer texto na internet ou em revistas, ou mesmo quando for assistir alguma entrevista na TV, sempre procure conhecer as fontes. Certifique-se de que sejam pessoas sensatas e atualizadas, se são ligadas a centros acadêmicos ou a produção científica. Vá atrás das referências citadas e consulte as sociedades médicas e agências de vigilância sanitária. Cuide-se!

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Obesidade da SBEM.

Diabetes e a pandemia de COVID-19

A pandemia do novo coronavírus (SARS-CoV-2), o agente causador da doença COVID-19, começou na China, em dezembro de 2019, por provável cons...