terça-feira, 28 de janeiro de 2020

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal da menopausa está indicada especialmente para tratamento dos fogachos e dos sintomas genitourinários que surgem no período da perimenopausa e menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos popularmente chamados de "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing poderiam explicar esse fenômeno. Mas existe alguma evidência de benefício entre esta opção e a convencional?  Vamos aos fatos...



1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.

Hormônios bioidênticos são substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios produzidos pelo corpo humano. Podem ser fabricados tanto pela indústria farmacêutica convencional (que já faz isso há bastante tempo) quanto pelas farmácias de manipulação. Entretanto, esse termo vem sendo usado indevidamente e vendido como se fossem “novas opções de tratamento”.


2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.

Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção das moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).


3- Implantes hormonais não são para todo mundo.

A terapia hormonal da menopausa tem indicações muito precisas: sintomas como os fogachos e os sintomas genitourinários (disfunção sexual) em mulheres no período perimenopausa, por exemplo. Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade, além de possíveis efeitos colaterais como acne, aumento de pelos no corpo.


4- O tratamento com bioidênticos custa caro.

Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação abusiva de exames na tentativa de monitorar a terapia e alto custo da consulta dos profissionais prescritores, possivelmente devido ao risco que assumem ao indicar tratamentos sem comprovação científica. 


5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.

Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.


6- O uso de bioidênticos não é recomendado pelas sociedades médicas.

Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:
1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).
2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.
3- Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1318-1343. Reissued October 2, 2019.
4- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (https://www.endocrino.org.br/hormonios-bioidenticos/) e Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia (DEFA).

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 21 de janeiro de 2020

Contracepção após cirurgia bariátrica

A cirurgia para obesidade ou bariátrica tem sido crescentemente utilizada como tratamento para casos graves de obesidade. Estudos apontam que mais de 80% das pessoas submetidas a este tipo de tratamento são mulheres, e destas, metade está em idade reprodutiva. Logo, cada vez mais mulheres que realizaram cirurgias bariátricas procuram por informações sobre planejamento familiar.

Imagem: Wikimedia Commons


A cirurgia bariátrica ajuda a melhorar a fertilidade

Após a cirurgia bariátrica, com a redução progressiva do peso, muitas mulheres anteriormente inférteis acabam recuperando a ovulação. Pacientes com síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, melhoram sua sensibilidade à insulina e reduzem os níveis de hormônios andrógenos. Como consequência, voltam a apresentar ciclos menstruais e recuperam sua fertilidade. Em um estudo, 15 de 32 mulheres com dificuldades de engravidar, acabaram gestando após a cirurgia bariátrica. Sendo assim, quem quer planejar o momento mais oportuno de ter seus filhos deve atentar para alguns detalhes no momento da escolha do método anticoncepcional.


Contracepção após a cirurgia bariátrica

Pacientes que se submeteram a procedimentos ditos restritivos, isto é, apenas de redução do tamanho do estômago, podem escolher o método que seja mais conveniente. Já as pacientes submetidas a cirurgias disabsortivas, popularmente chamadas de "desvios", como o bypass gástrico em Y de Roux (figura abaixo), devem usar métodos contraceptivos que não sejam por via oral. Neste segundo tipo de cirurgia bariátrica, o intestino é menos capaz de absorver uma série de nutrientes e substâncias, entre eles as pílulas anticoncepcionais. Logo, como o efeito das pílulas é diminuído, não podem ser consideradas um método 100% eficaz. Estas pacientes devem fazer uso de métodos injetáveis, implantes ou de DIUs, conforme indicações do médico, especialmente nos primeiros 12 a 18 meses após o procedimento, período no qual a gestação não é aconselhada.

Referência:
1- Graham Y, Wilkes S, Mansour D, Small PK. Contraceptive needs of women following bariatric surgery. J Fam Plann Reprod Health Care. 2014 Oct;40(4):241-4.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

terça-feira, 14 de janeiro de 2020

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas glândulas adrenais, que estão localizadas acima de cada um dos rins. A DHEA é frequentemente citada como um androgênio fraco, isto é, um hormônio com propriedades masculinizantes. Entretanto, não há evidência de que ela se ligue ao receptor androgênico e, assim, DHEA têm pouca ou nenhuma atividade androgênica intrínseca. Ela é convertida em hormônios ativos para exercer suas funções biológicas.
A produção da DHEA atinge seu pico por volta dos 25 anos. Ela diminui à medida que envelhecemos. Por volta dos 80 anos, a concentração de DHEA é cerca de 80% menor.

Imagem: Wikimedia Commons

Pequenas quantidades da DHEA são convertidas em androgênios mais ativos (androstenediona, androstenediol, testosterona e 5-dihidrotestosterona) ou mesmo em estrogênios (estradiol e estrona) nas glândulas adrenais, nos folículos pilosos (locais onde crescem os pelos), próstata, gônadas e no tecido adiposo (gordura). Nas mulheres, DHEA e SDHEA são fontes importantes de efeito androgênico, o que não acontece nos homens.
O interesse em suplementar DHEA é crescente. Na mídia leiga, vários efeitos benéficos têm sido defendidos, como ação vasodilatadora, antidepressiva, anti-inflamatória, antiaterosclerótica e mesmo antienvelhecimento. Logo, DHEA é uma panaceia, cujos efeitos aventados são oriundos, em sua maioria, de estudos experimentais, sobretudo em roedores. Entretanto, roedores são modelos experimentais inadequados para o estudo da DHEA. Diferentemente dos seres humanos, esses animais apresentam baixas concentrações endógenas de DHEA, cuja origem é predominante gonadal. Além disso, as doses testadas nesses estudos são, via de regra, suprafarmacológicas, inviabilizando a possibilidade de qualquer extrapolação de resultados. Mas será a DHEA a tão procurada "fonte da juventude"?
A primeira associação entre DHEA e aumento de longevidade ocorreu em um estudo realizado em macacos Rhesus machos. Esses animais foram submetidos à restrição calórica, uma intervenção sabidamente capaz de aumentar a sua sobrevida, e foram pesquisados possíveis biomarcadores de longevidade. Dentre esses biomarcadores, o SDHEA foi associado a um aumento na sobrevida dos macacos e esses resultados foram verificados também em seres humanos. Esse paralelismo entre um biomarcador de longevidade em macacos e em seres humanos levantou a hipótese de que a DHEA ou o SDHEA pudessem ter alguma ação relacionada ao aumento da expectativa de vida, hipótese que nunca foi comprovada.
Em mulheres com insuficiência adrenal, doença caracterizada pela redução na produção de corticoides, o uso da DHEA pode ser útil em situações limitadas. Doses entre 25 e 50 mg por dia podem melhorar o bem-estar e sintomas psicológicos. É possível que haja também melhora na função sexual, massa óssea e massa magra. Vale lembrar que esses efeitos benéficos foram observados em mulheres com doença adrenal grave, mas não na redução hormonal relacionada à idade.
Quando utilizada como estratégia "antiaging", a DHEA não mostra resultados tão animadores. Ensaios clínicos randomizados têm resultados conflitantes com relação ao bem-estar. Com relação ao aumento de massa magra, os estudos são categóricos em afirmar que o uso da DHEA para aumento da massa magra não funciona. Apesar de estudos em animais evidenciarem redução de gordura abdominal, a maioria dos estudos com seres humanos não evidenciou esse efeito. Outras propriedades não observadas foram prevenção da perda de memória e prevenção de doenças cardiovasculares.  Por fim, o uso de DHEA pode aumentar, de maneira muito discreta, a densidade mineral óssea, principalmente no fêmur. Contudo, é provável que esta ligeira melhora no tecido ósseo não seja suficiente para determinar prevenção de fraturas.
O uso da DHEA não é isento de efeitos adversos. Aumento da oleosidade da pele, crescimento excessivo de pelos, redução do colesterol HDL ("colesterol bom"), palpitações e surtos maníacos podem acontecer, já que estamos falando de um precursor de androgênios potentes. Outro problema é com relação à sua pureza. Como a DHEA é importada e, nos Estados Unidos, é considerada um suplemento alimentar, muitas vezes as apresentações comerciais têm origem duvidosa e concentrações diferentes das informadas no rótulo. Para exemplificar, um estudo americano evidenciou variações de 0-150% nas quantidades de DHEA em relação ao rótulo dos produtos.
Em resumo, com base nas evidências, há um potencial limitado para o uso da DHEA. Ele restringe-se a mulheres com insuficiência adrenal primária e sintomas depressivos e/ou baixos níveis de energia apesar das reposições otimizadas de glicocorticoides e mineralocorticoides. Associados à eficácia limitada, os raros, porém potencialmente graves efeitos adversos e o controle insatisfatório de qualidade dos suplementos restringem ainda mais o uso da DHEA na prática clínica. Além disso, os estudos que avaliaram esse tipo reposição envolveram poucos participantes e não duraram mais do que 2 anos. Isto compromete muito a capacidade de generalização dos resultados, principalmente em relação à segurança do tratamento.
Ainda não foi desta vez que a ”modulação hormonal” mostrou-se capaz de combater o processo de envelhecimento...

Fontes: 
1- UpToDate On Line - DHEA and its sulfate.
2- Dhatariya KK, Nair KS. Dehydroepiandrosterone: is there a role for replacement? Mayo Clin Proc. 2003 Oct;78(10):1257-73.
3- Roth GS, Lane MA, Ingram DK, Mattison JA, Elahi D, Tobin JD et al. Biomarkers of caloric restriction may predict longevity in humans. Science. 2002 Aug 2;297(5582):811.
4- Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3676-81.
5- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89.
6- Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1565.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista
Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 
Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências
Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

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