sábado, 20 de junho de 2020

Testosterona em mulheres: dosar ou não dosar?

A dosagem e reposição de testosterona nas mulheres é um tema bastante atual e um dos motivos que as fazem procurar atendimento médico. Embora ainda existam lacunas na literatura médica, muitos dados já estão bem definidos.

Um dos pontos que gera muita confusão e custos desnecessários em grande parte dos casos é a dosagem laboratorial da testosterona. A dosagem da testosterona no sangue, em laboratórios comerciais, é sujeita a diversos “erros” provocados pelos métodos que são utilizados, o que tornam valores abaixo de 150 ng/dL muito imprecisos, situação na qual se encontram, habitualmente, mulheres e crianças.
Pesquisa realizada pelo Colégio Americano de Patologistas procurou avaliar a precisão diagnóstica da dosagem de testosterona por métodos comercialmente disponíveis. Uma mesma amostra de sangue foi enviada a diversos laboratórios e o coeficiente de variação entre os laboratórios utilizando uma mesma metodologia variou de 13-32% em mulheres normais. Esses números demonstram uma confiabilidade inaceitável na dosagem de testosterona na mulher normal, o que compromete de fato a sua utilidade clínica. 

Imagem: Wikimedia Commons

Se existe tanta possibilidade de erros e imprecisão, por que dosar? Vamos fazer algumas perguntas para responder essa questão:


Seriam erros laboratoriais ou laboratórios sem competência?

Não, todos foram feitos em laboratórios de ponta. Essa diferença se dá pela limitação própria dos métodos que usamos para fazer as dosagens. Existem métodos mais acurados para a dosagem de testosterona, mas são caros e frequentemente não disponíveis na maioria dos laboratórios


Se existe tanta imprecisão, por que dosar a testosterona em mulheres?

As únicas indicações da dosagem de testosterona em mulheres estão ligadas à possibilidade de excesso de testosterona ou no acompanhamento da terapia com testosterona, quando indicada e instituída.

Suspeitamos de excesso de testosterona quando há excesso de oleosidade de pele, acne, calvície, aumento de pelos, aumento de massa muscular, irregularidade ou parada da menstruação, atrofia mamária, aumento do libido, alteração no tom da voz e aumento do tamanho do clitóris.  Esses sinais e sintomas podem ser encontrados nas doenças e nos tumores de adrenal e de ovários que produzem testosterona em excesso.

Nos casos onde há sintomas clínicos, frequentemente as dosagens da testosterona são elevadas e podem ultrapassar o valor de 200 ng/dL, o que aumenta a precisão da avaliação laboratorial a qual, aliada à clínica, nos traz o diagnóstico de uma síndrome hiperandrogênica.


Toda mulher deve dosar testosterona?

Não, a dosagem da testosterona na mulher deve ser realizada apenas naquelas onde há suspeita de ter seus níveis aumentados, ou seja, no contexto de sintomas clínicos sugestivos de hiperandrogenismo.


O custo do exame é irrelevante?

Não. Surpreendentemente, uma avaliação realizada por uma operadora de saúde na cidade de Curitiba verificou que se gastou mais com a dosagem de testosterona nas mulheres do que com os homens - valores na cifra de R$ 2.400.000,00 no período de avaliação de 1 ano.



Este problema de precisão ocorre somente com a testosterona ou com outros hormônios também?

Em geral, quanto menor o nível de circulação do hormônio, menor a precisão da sua análise. Sendo assim, qualquer hormônio de ação masculinizante (androgênios), na mulher, só deve ser dosado na suspeita de excesso dele, e não na falta. Exemplos de dosagens hormonais de androgênios que não devem ser realizadas sem uma indicação precisa: DHEA, sulfato de DHEA, androstenediona, 17-OH progesterona, di-hidrotestosterona.


Se não dá para dosar níveis baixos, como definir se devo ou não repor testosterona?

A reposição de testosterona na mulher é ponto bastante controverso. Não há uma correlação direta entre os sintomas de hipogonadismo e os níveis séricos de testosterona. Por esse motivo e pela baixa acurácia da dosagem, a mesma não deve ser dosada.

O diagnóstico presumível de deficiência deve ser feito com base unicamente na história clínica. Dados relevantes como queixas sexuais, história reprodutiva/menopausa, sintomas sugestivos de insuficiência adrenal e passado de cirurgias em adrenal e ovários são informações que devem sempre ser questionadas.

As sociedades científicas divergem quanto à utilidade da reposição de testosterona na mulher. Os estudos são limitados em número de pacientes, demonstram resultados discordantes e os efeitos a longo prazo da reposição da testosterona ainda são desconhecidos, fazendo com que a indicação de repor esteja reservada para casos bastante específicos. Para o Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da SBEM, o “Transtorno da Excitação e do Desejo Sexual Hipoativo” é a única indicação para uso da terapia com testosterona na mulher. É uma entidade clínica que precisa ser bem caracterizada através de um escore de sintomas. Tais manifestações precisam estar associadas a sofrimento pessoal e por um período superior a 6 meses. Caso se opte pelo tratamento, essa escolha deve ser individualizada com o seu médico, já que não existem formulações específicas para a população feminina no mercado brasileiro. Desencoraja-se o uso de implantes hormonais nesse contexto. Se benefícios clínicos não forem observados em um período de uso de 3-6 meses, a terapia deve ser interrompida.


Concluindo

Nos casos em que existe a suspeita de excesso de testosterona, a dosagem de testosterona e eventualmente algum outro andrógeno deve sempre ser considerada, com o intuito de se identificar a causa dessa alteração hormonal.

Já nos casos em que se suspeita de baixos níveis de testosterona ou andrógenos, a dosagem, além de ser inútil, gera custos desnecessários e pode levar a um diagnóstico incorreto com tratamentos que podem ser prejudiciais.


Referências:

1- Endocrine Society. Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocrinol Metab. Feb 2007;92(2):405–13.
2- Endocrine Society. Androgen therapy in women - a reappraisal: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Oct 2014;99(10):3489–510.
3- Weiss RV et al. Testosterone therapy for women with low sexual desire: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(3):190-8.
4- Davis SR et al. Global Consensus Position Statement on the use of testosterone therapy for women. Climacteric. 2019;22(5):429-34.
5- Testosterone therapy for menopausal women. Drug Ther Bull. 2017;55(5):57-60.

Dr. Emerson Cestari Marino
Médico Endocrinologista
CRM-PR 31.440 - RQE 17.221

Texto revisado pelo DEFA.

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