Vitamina D e coronavírus (COVID-19)

Desde tempos remotos, aproveitadores usam o medo e o pânico para tirarem vantagem. Surtos e epidemias, como a do coronavírus (COVID-19), são um prato cheio para charlatões. Em meio à desinformação, maus profissionais oferecem tratamentos sem evidência de eficácia, fúteis e até mesmo deletérios, com a única pretensão de lucrar.

É verdade que existem evidências experimentais de que a vitamina D possa ter efeito modulatório sobre o sistema imunológico. Células de defesa, como macrófagos e linfócitos, expressam receptores para vitamina D. Além disso, existe a hipótese de que a diminuição nos níveis de vitamina D, que acontece nos meses de inverno, poderia explicar o aumento no número de infecções respiratórias virais. Porém, defender o uso de vitamina D como estratégia de prevenção ao coronavírus ainda é um grande equívoco! Explico...

Em 2017, o British Medical Journal publicou uma revisão de 25 estudos sobre o uso do vitamina D como estratégia de prevenção de doenças respiratórias agudas. No total, foram avaliados mais de 10.000 pacientes. O uso de vitamina D reduziu em 1,9% a incidência de infecções, especialmente naqueles com níveis basais abaixo de 10 ng/mL. No entanto, o uso da vitamina D não foi capaz de reduzir eventos adversos graves como pneumonias, necessidade de hospitalização ou morte. Esse estudo é frequentemente citado pelos enganadores, que o interpretam de forma equivocada ou tendenciosa. Vamos por partes...

O uso da vitamina D não foi 100% eficaz. Aliás, ficou bem longe disso! Para cada 52 pacientes que fizeram uso do tratamento, apenas 1 se beneficiou. E esse benefício se restringiu a sintomas leves como coriza, tosse e febre. Outro detalhe: o uso de doses de ataque ou megadoses, frequentemente oferecidas pelos picaretas, não foi tão eficaz quanto a suplementação diária em doses habituais.

Vale ressaltar que o uso da vitamina D ainda não foi estudado no contexto da epidemia do coronavírus. Logo, os resultados do estudo acima não podem ser extrapolados para essa condição específica. Não podemos afirmar que a vitamina D possa ajudar, ou mesmo que possa fazer mal neste contexto. Por isso, seu uso não é recomendado.

Pesquisadores sérios estão testando antivirais e vacinas contra o COVID-19 neste momento. Até que tenhamos os resultados destes estudos, as melhores estratégias de prevenção são evitar o contato com pessoas doentes, lavar as mãos e manter medidas de higiene respiratória (como cobrir a boca ao tossir). Vitamina D ainda não é (e talvez nunca seja) uma opção para o tratamento do COVID-19!

Referências:

1- World Health Organization. Director-General's remarks at the media briefing on 2019-nCoV on 11 February 2020. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-remarks-at-the-media-briefing-on-2019-ncov-on-11-february-2020 (Accessed on February 12, 2020).

2- Martineau AR, Jolliffe DA, Hooper RL, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysis of individual participant data. BMJ 2017; 356:i6583.

3- Martineau AR, Jolliffe DA, Greenberg L, et al. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory infections: individual participant data meta-analysis. Health Technol Assess 2019; 23:1.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Vitamina K, magnésio e saúde óssea

A vitamina K foi descoberta há quase 100 anos

A vitamina K foi descoberta em 1929 pelo bioquímico Henrik Dam durante experimentos em galinhas submetidas a dietas com pouca gordura. Os animais apresentavam sangramentos e problemas na coagulação, irreversíveis com a interrupção da dieta. Isso levou à descoberta de uma vitamina lipossolúvel (solúvel em gordura) chamada de “Koagulation vitamin”.

A vitamina K1 (filoquinona) é a principal vitamina K consumida na alimentação. Está presente em hortaliças e óleos vegetais, enquanto a vitamina K2 (menaquinona) é a principal vitamina K nos tecidos, incluindo o tecido ósseo. É encontrada em alimentos fermentados como grãos de soja e queijos, e pode ser sintetizada por bactérias presentes no intestino (Lactococcus e Escherischia colli). O alimento tipicamente rico em vitamina K2 é um prato tradicional do Japão chamado natto (imagem abaixo), feito com soja fermentada.

Natto
Imagem: Flickr

A vitamina K tem efeitos no metabolismo do cálcio

A vitamina K atua como cofator essencial na reação de carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico, permitindo à ligação das proteínas de coagulação ao cálcio. Foram descobertos diversos grupos de proteínas dependentes de vitamina K, que não têm conexão com a coagulação sanguínea, mas estão implicados na homeostasia do cálcio. A osteocalcina é a principal proteína não colágena presente no osso, essencial para a mineralização do esqueleto, e sua forma biologicamente ativa é carboxilada em uma reação catalisada pela vitamina K. Da mesma forma, a proteína MGP (matrix gla protein) presente na parede dos vasos é dependente da carboxilação via vitamina K para exercer sua função como proteína inibidora da calcificação arterial. Assim, a presença de vitamina K na dieta parece ter um papel favorável na formação óssea bem como na redução da calcificação vascular. Mas será que suplementar vitamina K pode trazer benefícios?

A suplementação de vitamina K parece ser útil apenas em populações orientais

De acordo com a National Academy of Sciences, a recomendação diária de vitamina K a ser consumida é de 2 mcg/dia para recém-nascidos, 75 mcg/dia para adolescentes, 90 mcg/dia para mulheres e 120 mcg/dia para homens adultos. No Japão, a vitamina K sintética (menatetrenona) é comercialmente disponível como uma alternativa no tratamento de pacientes com osteoporose na dose mínima efetiva de 45 mg/dia, muito acima da dose diária recomendada. Os possíveis efeitos adversos são desconforto gastrointestinal e diarreia, e o tratamento é contra-indicado para pacientes em uso do anticoagulante varfarina. 

Estudos observacionais e ensaios clínicos, na grande maioria realizados em indivíduos asiáticos, têm demonstrado que o consumo de vitamina K1 e K2 e/ou seus níveis séricos estão associados à redução da osteocalcina descarboxilada, um efeito favorável para o tecido ósseo. Porém os resultados sobre a densidade mineral óssea (DMO) e fraturas são controversos. Em uma meta-análise de 16 ensaios clínicos randomizados, foi observado que a suplementação da vitamina K foi eficaz em melhorar a DMO da coluna lombar, sem diferença no fêmur total. Contudo, na análise de subgrupos, este achado foi confirmado apenas quando foram avaliados indivíduos asiáticos, mulheres e suplementação com K1. Em indivíduos ocidentais, que receberam suplementação com K2, sem osteoporose secundária e em mulheres na pós-menopausa não foi observado efeito favorável sobre a DMO. De forma similar, em uma meta-análise de ensaios clínicos avaliando o efeito da suplementação de vitamina K sobre a ocorrência de fraturas, foram incluídos 7 estudos e o resultado mostrou um efeito favorável à suplementação com redução do risco de fraturas. Contudo, todos os estudos eram com indivíduos japoneses, recebendo doses elevadas de vitamina K (menatetrenona), além da dieta japonesa usualmente rica em vitamina K.

O magnésio tem participação importante metabolismo energético

O magnésio é essencial para todas as células, incluindo as células do tecido ósseo. No meio intracelular, o magnésio é fundamental para síntese de ATP, a principal fonte de energia celular, além de servir como cofator para diversas enzimas envolvidas no metabolismo lipídico e proteico. Aproximadamente 60% do magnésio encontra-se armazenado no esqueleto, servindo como um reservatório para manutenção da concentração extracelular deste íon. 

Sementes e grãos são fontes de magnésio
Fonte: Pixabay

Pode ser consumido através de hortaliças, legumes, castanhas, sementes e grãos. Pela grande disponibilidade na dieta, a deficiência de magnésio costuma ocorrer apenas em condições que afetem significativamente a absorção intestinal ou a função renal. 

Os dados sobre o efeito do magnésio na saúde óssea são bastante controversos

Alguns estudos observacionais têm demonstrado associação entre ingestão alimentar de magnésio e melhor densidade óssea. Contudo, em uma revisão sistemática e meta-análise que incluiu 12 estudos e 17.089 casos de fraturas, não foi observada associação entre a quantidade ingerida de magnésio na dieta e risco de fraturas. Na verdade, em um dos estudos avaliados, a ingestão de magnésio acima da recomendação diária foi associada a maior risco de fraturas, um achado atribuído à fraqueza muscular e hipotensão que podem ocorrer na presença de hipermagnesemia. Mais recente, dados de uma corte americana com 3.765 participantes entre homens e mulheres acompanhados por 8 anos mostraram que a maior ingestão de magnésio alimentar reduziu o risco de fraturas osteoporóticas, especialmente em mulheres.

Ainda não existe evidência suficientemente robusta para justificar a prescrição de vitamina K ou magnésio para melhorar a saúde óssea

Em resumo, a maior parte dos estudos com vitamina K e magnésio são limitados e controversos. Especialmente com relação à vitamina K, os dados são escassos em indivíduos caucasianos, sendo a grande maioria dos estudos em populações asiáticas. Além disso, o tipo de vitamina K e a dose usada nos suplementos administrados são muito variáveis, o que dificulta a interpretação dos resultados. Considerando os dados disponíveis até o momento, faltam evidências para recomendar a utilização de vitamina K e/ou magnésio para prevenção e/ou tratamento de osteoporose. Mais estudos são necessários para avaliar o impacto desta suplementação sobre a massa óssea e o risco de fraturas em diferentes populações.

Referências:

1. Wasilewski GB, Vervloet MG, Schurgers LJ. The Bone-Vasculature Axis: Calcium Supplementation and the Role of Vitamin K. Front Cardiovasc Med. 2019;6:1-16.

2. Iwamoto J. Vitamin K2 Therapy for Postmenopausal Osteoporosis. Nutritients 2014; 6:1971-1980.

3. Fang Y, Hu C, Tao X, Wan Y, Tao F. Effect of vitamin K on bone mineral density: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Bone Miner Metab 2012; 30:60–8.

4. Huang Z-B, Wan S-L, Lu Y-J, Ning L, Liu C, Fan S-W. Does vitamin K2 play a role in the prevention and treatment of osteoporosis for postmenopausal women: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoporos Int 2015;26: 1175–86.

5. Cockayne S, Adamson J, Lanham-New S, Shearer MJ, Gilbody S, Torgerson DJ. Vitamin K and the prevention of fractures: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2006; 166:1256–61.

6. Palermo A, Tuccinardi D, D'Onofrio L, Watanabe M, Maggi D, Maurizi AR, Greto V, Buzzetti R, Napoli N, Pozzilli P, Manfrini S. Vitamin K and osteoporosis: Myth or reality? Metabolism. 2017;70:57-71. 

7. Castiglioni S, Cazzaniga A, Albisetti W, Maier JAM. Magnesium and Osteoporosis: Current State of Knowledge and Future Research Directions. Nutrients 2013; 5(8):3022-3033.

8. Farsinejad-Marj M, Saneei P, Esmaillzadeh A. Dietary magnesium intake, bone mineral density and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis. Osteoporos Int. 2016;27(4):1389-99.

9. Veronese N, Stubbs B, Solmi M, Noale M, Vaona A, Demurtas J, Maggi S. Dietary magnesium intake and fracture risk: data from a large prospective study. Br J Nutr. 2017;117(11):1570-1576.

Dra. Tayane Muniz Fighera

Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea

CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em agosto de 2019.

Qual o risco de cortar derivados lácteos da dieta?

O cálcio é um nutriente essencial para o esqueleto em todas as fases da vida. Em adultos, a massa total de cálcio é de aproximadamente 1.000 g, das quais 99% estão localizados na porção mineral do osso sob a forma de cristais de hidroxiapatita. O restante localiza-se no sangue, no líquido extracelular e nos tecidos.  A concentração de cálcio no líquido extracelular é mantida dentro de um intervalo relativamente estreito devido à importância deste íon para várias funções celulares, incluindo a divisão celular, integridade da membrana plasmática, secreção de proteínas, contração muscular, excitabilidade neuronal, metabolismo do glicogênio e coagulação.

A taxa de absorção intestinal do cálcio varia conforme a faixa etária, sendo 60% no recém-nascido, 50% na gestação e 34% na puberdade. Em indivíduos adultos, se 1.000 mg de cálcio forem ingeridos da dieta, aproximadamente 200 mg serão absorvidos. Para suprir as necessidades diárias, é recomendado o consumo de 1.000 a 1.200 mg de cálcio elementar todos os dias. Considerando as fontes disponíveis de cálcio alimentar (tabela 1), é muito difícil atingir esta meta sem o consumo de leite e/ou derivados. É possível calcular a ingestão de cálcio individual acessando: https://www.iofbonehealth.org/calcium-calculator

Tabela 1 - clique para ampliar

Por iniciativa da International Osteoporosis Foundation (IOF), para avaliar o consumo alimentar de cálcio em diferentes lugares do mundo, foi realizado um estudo com dados de 74 países (figura 1). Neste estudo, a média de cada país de consumo de cálcio variou de 175 a 1.233 mg/dia, sendo os menores valores observados em países da América do Sul, Ásia e África. Apenas países do norte europeu apresentaram a média recomendada de consumo de cálcio alimentar (superior a 1.000 mg/dia).

Figura 1 - clique para ampliar

Tipicamente, como resultado do processo de remodelamento ósseo, cerca de 500 mg de cálcio são removidos do esqueleto adulto todos os dias e uma quantidade similar é incorporada ao tecido ósseo. As recomendações de consumo de cálcio foram estabelecidas visando suprir esta necessidade mínima, considerando a absorção limitada de cálcio no trato gastrointestinal. A ingestão insuficiente de cálcio resulta em menor absorção, menor concentração de cálcio ionizado na circulação e maior secreção de paratormônio, um potente agente que estimula a reabsorção óssea. Em outras palavras, a restrição crônica de cálcio alimentar leva à mobilização de cálcio do esqueleto. Essa elevada taxa de remodelação causa perda óssea e representa um fator de risco independente para fraturas. Por outro lado, o consumo adequado de cálcio na dieta, geralmente 1.000 mg/dia ou mais, reduz a taxa de remodelação óssea em até 20% em mulheres e homens mais velhos, influenciando positivamente a densidade mineral óssea. Este efeito positivo é ainda mais importante na adolescência, período em que aproximadamente 40% da massa óssea é adquirida.  

Dessa forma, o cálcio é fundamental para desenvolvimento e manutenção da rigidez e força do esqueleto. Quando a ingestão de cálcio se torna insuficiente para as inúmeras funções que este íon exerce no organismo, mecanismos compensatórios acabam por suprir estas necessidades, reabsorvendo excessivamente o cálcio do esqueleto e acarretando a redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. 

Referências:

1. Vautour L e Goltzman D. Regulation of Calcium Homeostasis. In Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism 9º edition (ASBMR) 2019. https://www.iofbonehealth.org/osteoporosis-musculoskeletal-disorders/osteoporosis/prevention/calcium/calcium-content-common-foods

2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, Aloia JF, Brannon PM, Clinton SK, Durazo-Arvizu RA, Gallagher JC, Gallo RL, Jones G, Kovacs CS, Mayne ST, Rosen CJ, Shapses SA. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96(1):53-8.

3. Balk EM, Adam GP, Langberg VN, Earley A, Clark P, Ebeling PR, Mithal A, Rizzoli R, Zerbini CAF, Pierroz DD, Dawson-Hughes B; International Osteoporosis Foundation Calcium Steering Committee. Global dietary calcium intake among adults: a systematic review. Osteoporos Int. 2017; 28(12): 3315–3324.

4. Chiodini I, Bolland MJ. Calcium supplementation in osteoporosis: useful or harmful? Eur J Endocrinol. 2018;178(4):D13-D25. 

5. Weaver CM, Gordon CM, Janz KF, Kalkwarf HJ, Lappe JM, Lewis R, O'Karma M, Wallace TC, Zemel BS. The National Osteoporosis Foundation's position statement on peak bone mass development and lifestyle factors: a systematic review and implementation recommendations. Osteoporos Int. 2016; 27:1281-1386.

Dra. Tayane Muniz Fighera

Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea

CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em agosto de 2019.

Tratamentos para osteoporose e procedimentos odontológicos - o que médicos e dentistas precisam saber?

Segundo a International Osteoporosis Foundation (IOF ou Fundação Internacional de Osteoporose, em português), a osteoporose afeta aproximadamente 200 milhões de mulheres no mundo, sendo 10 milhões só no Brasil. Estima-se que uma em cada 3 mulheres e um em cada 5 homens com mais de 50 anos sofrerá uma fratura por fragilidade óssea. Fraturas de quadril são as mais temidas, pois causam morte em até 20% dos casos nos primeiros 12 meses após o evento. Os que sobrevivem apresentam frequentemente dor crônica e redução de mobilidade. Além disso, a presença de uma fratura prévia aumenta em 86% o risco de uma nova fratura.

Osteonecrose de mandíbula
Imagem: Wikimedia Commons

O tratamento da osteoporose é baseado em medidas comportamentais (como atividade física regular, interrupção do tabagismo, redução do risco de quedas, avaliação das necessidades individuais de cálcio e vitamina D) e terapia farmacológica com eficácia comprovada na prevenção de fraturas. Entre as opções disponíveis, as drogas com ação antirreabsortiva estão entre as mais utilizadas: bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico) e denosumabe. Estas drogas atuam inibindo as células responsáveis pela reabsorção óssea (chamadas osteoclastos). Após a menopausa, ou após a quinta década de vida em homens, há um aumento da reabsorção óssea em relação à formação, com consequente redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. Com o tratamento da osteoporose com medicações antirreabsortivas, há redução do remodelamento ósseo e da angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos), fatores que podem contribuir para a ocorrência de um evento adverso raro, a osteonecrose de mandíbula (ONM).

A ONM é definida pela American Society of Bone and Mineral Reasearch como uma área de tecido ósseo exposto na região maxilofacial que não cicatriza após 8 semanas, em um indivíduo que foi exposto a uma droga antirreabsortiva e não recebeu radioterapia. Apresenta incidência muito baixa, inferior a 0,001% em indivíduos tratados para osteoporose. Outros fatores de risco são mais frequentes em pacientes com esta complicação: diabetes, tabagismo, uso de glicocorticoides, imunossupressão, doença periodontal prévia e má higiene oral. O uso de doses elevadas de bisfosfonatos (como ácido zoledrônico mensal em pacientes oncológicos) também está associado ao maior risco de ONM, com incidência entre 1 – 10%.

Em pacientes recebendo doses de bisfosfonatos ou denosumabe para tratamento da osteoporose, não há indicação de descontinuar a medicação para realização de procedimentos dentários invasivos. Apesar de alguns profissionais indicarem a suspensão do tratamento por um período (usualmente alguns meses) antes do procedimento, não existem dados que mostrem melhora dos desfechos dentários ou menor incidência de ONM com esta conduta. Também não há utilidade clínica em realizar dosagem de telopeptídeo C-terminal tipo 1 (CTX), um marcador de reabsorção óssea, para selecionar indivíduos com maior risco desta complicação, uma vez que este marcador estará suprimido em pacientes com boa adesão ao tratamento. 

Durante a terapia e seguimento do paciente com osteoporose, manter uma boa higiene oral é fundamental para prevenir o desenvolvimento da ONM. Os pacientes também devem ser orientados a realizar revisões periódicas da saúde bucal e procurar um profissional capacitado em caso de dor, desconforto ou mobilidade dentária. Em cada caso, o julgamento clínico deve guiar a decisão terapêutica levando em consideração as doses das drogas antirreabsortivas que estão sendo utilizadas, a presença de outros fatores de risco, bem como gravidade da condição dentária que está indicando a intervenção.  Recomenda-se que tratamentos odontológicos cirúrgicos sejam realizados, sempre que possível, antes de iniciar a terapia com drogas antirreabsortivas. Caso isso não seja possível, o médico deve orientar o paciente a comunicar seu dentista sobre o uso destes medicamentos e a decisão deve ser individualizada, priorizando a realização do procedimento com segurança sem comprometer o tratamento da osteoporose.

Referências:

1. https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics

2. http://abrasso.org.br/

3. Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G, Ceausu I, Depypere H, Lambrinoudaki I, et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas. 2017, 101:23-30.

4. Kan M, Cheung AM, Khan AA. Drug-related adverse events of osteoporosis therapy. Endocrinol Metab Clin N Am 2017, 46: 181–192.

5. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, Lewiecki EM, Miller PD, Neer RM, et al. Benefits and Risks of Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis. JCEM 2012, 97: 2272-2282.

6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of postmenopausal Osteoporosis — Endocr Pract 2016, 22: suppl 4.

7. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43.

Dra. Tayane Muniz Fighera

Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea

CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em julho de 2019.