Testosterona em mulheres: dosar ou não dosar?

A dosagem e reposição de testosterona nas mulheres é um tema bastante atual e um dos motivos que as fazem procurar atendimento médico. Embora ainda existam lacunas na literatura médica, muitos dados já estão bem definidos.

Um dos pontos que gera muita confusão e custos desnecessários em grande parte dos casos é a dosagem laboratorial da testosterona. A dosagem da testosterona no sangue, em laboratórios comerciais, é sujeita a diversos “erros” provocados pelos métodos que são utilizados, o que tornam valores abaixo de 150 ng/dL muito imprecisos, situação na qual se encontram, habitualmente, mulheres e crianças.

Pesquisa realizada pelo Colégio Americano de Patologistas procurou avaliar a precisão diagnóstica da dosagem de testosterona por métodos comercialmente disponíveis. Uma mesma amostra de sangue foi enviada a diversos laboratórios e o coeficiente de variação entre os laboratórios utilizando uma mesma metodologia variou de 13-32% em mulheres normais. Esses números demonstram uma confiabilidade inaceitável na dosagem de testosterona na mulher normal, o que compromete de fato a sua utilidade clínica. 

Imagem: Wikimedia Commons

Se existe tanta possibilidade de erros e imprecisão, por que dosar? Vamos fazer algumas perguntas para responder essa questão:

Seriam erros laboratoriais ou laboratórios sem competência?

Não, todos foram feitos em laboratórios de ponta. Essa diferença se dá pela limitação própria dos métodos que usamos para fazer as dosagens. Existem métodos mais acurados para a dosagem de testosterona, mas são caros e frequentemente não disponíveis na maioria dos laboratórios

Se existe tanta imprecisão, por que dosar a testosterona em mulheres?

As únicas indicações da dosagem de testosterona em mulheres estão ligadas à possibilidade de excesso de testosterona ou no acompanhamento da terapia com testosterona, quando indicada e instituída.

Suspeitamos de excesso de testosterona quando há excesso de oleosidade de pele, acne, calvície, aumento de pelos, aumento de massa muscular, irregularidade ou parada da menstruação, atrofia mamária, aumento do libido, alteração no tom da voz e aumento do tamanho do clitóris.  Esses sinais e sintomas podem ser encontrados nas doenças e nos tumores de adrenal e de ovários que produzem testosterona em excesso.

Nos casos onde há sintomas clínicos, frequentemente as dosagens da testosterona são elevadas e podem ultrapassar o valor de 200 ng/dL, o que aumenta a precisão da avaliação laboratorial a qual, aliada à clínica, nos traz o diagnóstico de uma síndrome hiperandrogênica.

Toda mulher deve dosar testosterona?

Não, a dosagem da testosterona na mulher deve ser realizada apenas naquelas onde há suspeita de ter seus níveis aumentados, ou seja, no contexto de sintomas clínicos sugestivos de hiperandrogenismo.

O custo do exame é irrelevante?

Não. Surpreendentemente, uma avaliação realizada por uma operadora de saúde na cidade de Curitiba verificou que se gastou mais com a dosagem de testosterona nas mulheres do que com os homens - valores na cifra de R$ 2.400.000,00 no período de avaliação de 1 ano.

Este problema de precisão ocorre somente com a testosterona ou com outros hormônios também?

Em geral, quanto menor o nível de circulação do hormônio, menor a precisão da sua análise. Sendo assim, qualquer hormônio de ação masculinizante (androgênios), na mulher, só deve ser dosado na suspeita de excesso dele, e não na falta. Exemplos de dosagens hormonais de androgênios que não devem ser realizadas sem uma indicação precisa: DHEA, sulfato de DHEA, androstenediona, 17-OH progesterona, di-hidrotestosterona.

Se não dá para dosar níveis baixos, como definir se devo ou não repor testosterona?

A reposição de testosterona na mulher é ponto bastante controverso. Não há uma correlação direta entre os sintomas de hipogonadismo e os níveis séricos de testosterona. Por esse motivo e pela baixa acurácia da dosagem, a mesma não deve ser dosada.

O diagnóstico presumível de deficiência deve ser feito com base unicamente na história clínica. Dados relevantes como queixas sexuais, história reprodutiva/menopausa, sintomas sugestivos de insuficiência adrenal e passado de cirurgias em adrenal e ovários são informações que devem sempre ser questionadas.

As sociedades científicas divergem quanto à utilidade da reposição de testosterona na mulher. Os estudos são limitados em número de pacientes, demonstram resultados discordantes e os efeitos a longo prazo da reposição da testosterona ainda são desconhecidos, fazendo com que a indicação de repor esteja reservada para casos bastante específicos. Para o Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da SBEM, o “Transtorno da Excitação e do Desejo Sexual Hipoativo” é a única indicação para uso da terapia com testosterona na mulher. É uma entidade clínica que precisa ser bem caracterizada através de um escore de sintomas. Tais manifestações precisam estar associadas a sofrimento pessoal e por um período superior a 6 meses. Caso se opte pelo tratamento, essa escolha deve ser individualizada com o seu médico, já que não existem formulações específicas para a população feminina no mercado brasileiro. Desencoraja-se o uso de implantes hormonais nesse contexto. Se benefícios clínicos não forem observados em um período de uso de 3-6 meses, a terapia deve ser interrompida.

Concluindo

Nos casos em que existe a suspeita de excesso de testosterona, a dosagem de testosterona e eventualmente algum outro andrógeno deve sempre ser considerada, com o intuito de se identificar a causa dessa alteração hormonal.

Já nos casos em que se suspeita de baixos níveis de testosterona ou andrógenos, a dosagem, além de ser inútil, gera custos desnecessários e pode levar a um diagnóstico incorreto com tratamentos que podem ser prejudiciais.

Referências:

1- Endocrine Society. Utility, limitations, and pitfalls in measuring testosterone: an Endocrine Society Position Statement. J Clin Endocrinol Metab. Feb 2007;92(2):405–13.
2- Endocrine Society. Androgen therapy in women - a reappraisal: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. Oct 2014;99(10):3489–510.
3- Weiss RV et al. Testosterone therapy for women with low sexual desire: a position statement from the Brazilian Society of Endocrinology and Metabolism. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(3):190-8.
4- Davis SR et al. Global Consensus Position Statement on the use of testosterone therapy for women. Climacteric. 2019;22(5):429-34.
5- Testosterone therapy for menopausal women. Drug Ther Bull. 2017;55(5):57-60.

Dr. Emerson Cestari Marino

Médico Endocrinologista

CRM-PR 31.440 - RQE 17.221

Texto revisado pelo DEFA.

Incongruência de gênero - terapia hormonal no transgênero feminino (male to female – MTF, mulher transgênero)

Para a boa compreensão deste texto, é importante a compreensão dos seguintes termos:

1- Identidade de gênero: a percepção do indivíduo em sentir-se pertencente ao gênero masculino, feminino ou de nenhum (gênero não binário).

2- Sexo biológico: determinado ao nascimento em função do aspecto da genitália externa ou pelo sexo cromossômico (masculino, feminino ou intersexo) 

3- Expressão do gênero: como o indivíduo expressa seu gênero no mundo real, por meio da forma de agir, de se vestir, de se comportar.

4- Incongruência ou disforia de gênero: desconforto ou sofrimento que pode ocorrer quando existe uma incompatibilidade entre o sexo determinado ao nascimento e o gênero de identificação.

5- Orientação sexual: relaciona-se ao desejo sexual, atração física (homossexual, heterossexual, bissexual ou assexual). 

6- Mulher transgênero: indivíduo com sexo biológico masculino que se identifica com o gênero feminino.

7- Homem transgênero: indivíduo com sexo biológico feminino que se identifica com gênero masculino.

8- Cisgênero: Quando existe congruência entre o sexo biológico e o de identificação.

Imagem: Joint Base San Antonio

Após o diagnóstico apropriado da incongruência de gênero e discussão dos riscos e benefícios do tratamento, a mulher transgênero poderá iniciar a terapia hormonal com o endocrinologista. O tratamento consiste basicamente na supressão dos androgênios produzidos pelos testículos e administração de estrogênio, com a pretensão de tornar este corpo mais feminino e com níveis hormonais mais próximos daqueles encontrados nas mulheres cisgênero em fase reprodutiva. Desta forma, podemos perceber redução do crescimento dos pelos corporais, da oleosidade da pele, da produção de espermatozoides, aumento do volume mamário, redistribuição da gordura corporal com aumento do depósito em regiões como os quadris e redução da massa muscular. Vamos entender, passo a passo, como funciona.

A terapia hormonal com estrogênios usualmente é feita através da administração de 17ß estradiol por via oral ou transdérmica. O 17ß estradiol é especialmente útil por permitir que os níveis no sangue sejam monitorados, além de apresentar menor risco de trombose, quando comparado ao etinilestradiol (este, não recomendado). A terapia com estrogênio, além de ser responsável pelas mudanças corporais desejadas pela mulher transgênero, também é capaz de suprimir a produção de androgênios. A administração do 17 ß estradiol sozinha já é capaz de inibir a produção das gonadotrofinas (LH e FSH), assim diminuindo a produção de testosterona pelos testículos. A paciente é monitorada regularmente para que os níveis de estradiol sejam mantidos entre 100-200 pg/mL de testosterona, abaixo de 50 ng/dL. Em grande parte dos casos, além do uso de estrogênios, também são usados medicamentos para inibir a secreção ou a ação dos androgênios. Para "combater" os androgênios, cujo principal é a testosterona, temos à disposição como primeira linha de tratamento a espironolactona e a ciproterona. A espironolactona é um antagonista estruturalmente semelhante aos progestógenos. Ela compete com a diidrotestosterona no receptor androgênico, inibindo a 5 α-redutase e, também, compete com o androgênio na ligação à SHBG (Globulina Ligadora dos Hormônios Sexuais). Desta forma é capaz de bloquear tanto a produção quanto a ação da testosterona. Também, pode ter uma pequena atividade estrogênica. Já a ciproterona tem efeito de suprimir a produção de gonadotrofinas, devido ao seu efeito progestágeno, além de bloquear a ação dos androgênios. Como segunda linha, temos os agonistas do GnRH, medicamentos injetáveis e de alto custo, que inibem a produção do FSH/LH e consequentemente de testosterona. Estas modalidades de tratamento podem ser usadas enquanto a paciente ainda tiver os testículos. O uso da progesterona para desenvolvimento mamário ainda é controverso, não sendo advogado por falta de evidências na literatura. 

Os efeitos esperados da terapia hormonal da mulher transgênero são:

Pelos (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo a partir de 3 anos): alguns pelos como os da barba podem ser resistentes à terapia hormonal, necessitando do uso de medidas complementares como o laser.

Mamas (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo em 2 a 3 anos): pode haver queixa de aumento da sensibilidade durante o desenvolvimento mamário. A adequada inibição dos androgênios potencializa o efeito do 17 ß estradiol. As pacientes precisam participar de exames de rastreamento de câncer de mama como qualquer mulher.

Pele (início do efeito em 3 a 6 meses): com o tratamento a pele costuma ficar menos oleosa e mais macia. 

Composição corporal (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo em 1 a 3 anos): é esperada uma redução no volume e na força muscular com acúmulo de gordura nos quadris, tornando as medidas corporais mais femininas.

Voz: as alterações da voz são praticamente imperceptíveis com o tratamento. A paciente deve ser aconselhada a fazer terapia da fala com fonoaudiólogo ou se submeter a procedimento cirúrgico nas cordas vocais.

Testículos e próstata (início do efeito em 3 a 6 meses - efeito máximo com muitos anos): o tratamento leva a atrofia progressiva dos testículos e redução do volume da próstata. Logo, pacientes que desejem manter a fertilidade devem ser devidamente aconselhados antes do início do tratamento. Paciente que permanecem com a próstata também devem fazer exames periódicos de prevenção como qualquer paciente do sexo masculino.

Função sexual (início do efeito em 1 a 3 meses - efeito máximo em 3 a 6 meses): a terapia hormonal da mulher transgênero leva a redução da libido, das ereções e da ejaculação em graus variados. Algumas pacientes, que desejam manter a função sexual, precisam ter as doses da terapia ajustadas. Nas pacientes que fazem cirurgia genital, a função sexual é variável e dependente da função sexual antes do procedimento, do tipo da cirurgia realizada e dos níveis hormonais.

Por fim, o acompanhamento regular com endocrinologista familiarizado com este tipo de tratamento deve ser frequente e regular para que se evite consequências tanto do excesso quanto da deficiência hormonal, tais como: problemas na libido, fragilidade óssea, aumento no risco de trombose ou mesmo de câncer.

Fonte: 

1- Hembree WC, Cohen- Kettenis PT, Gooren L et al. Endocrine Treatment of Gender-disforic/Gender-Incongruence Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab 2017; 102:3869-3903. 

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

Vale a pena usar hormônios ditos “bioidênticos”?

Nada de novo

Alguns conceitos básicos de como funciona o sistema capitalista podem nos ajudar a entender melhor a “questão dos hormônios bioidênticos”. Imagine que você queira entrar no extremamente concorrido mercado farmacêutico. Seu capital inicial é pequeno tanto para produção quanto para desenvolvimento de novas moléculas. Com pouco dinheiro, é mais sensato investir em substâncias consagradas e que não sejam protegidas por patentes. Espertamente você escolhe alguns hormônios esteroides, o estradiol e a testosterona. Porém, substâncias pouco inovadoras costumam ser amplamente comercializadas por mais de uma empresa. Quando a oferta de um produto é ampla, seu preço despenca. Mas você não está disposto a ganhar pouco. Como diferenciar seus produtos dos demais? Marketing! E pior, marketing não ético! Estratégia infelizmente muito comum em diversos ramos no mercado…

Imagem: Flickr

Jogada de marketing

O termo “hormônio bioidêntico” é uma jogada de markentig! Essa expressão foi cunhada para soar de forma mais suave que “quimicamente biossimilar” ou “quimicamente idêntico” ao hormônio encontrado na natureza ou que circula no nosso organismo. A geração das pessoas nascidas nas décadas de 1960 e 1970, também conhecidas como “geração granola”, tende a interpretar que coisas ditas “naturais” são boas e coisas ditas “sintéticas” são más. Muitas mulheres dessa geração estão agora enfrentando algum sintoma do período perimenopausa. Conhecendo o potencial mercado consumidor, fica fácil de entender a sacada do “hormônio bioidêntico que é mais natural, igualzinho ao que circula no meu organismo”, não é? Outro ponto propagado é que seria um hormônio “customizado” de acordo com a necessidade de cada paciente. Mas não se engane! Os hormônios ditos “bioidênticos”, representados principalmente por esteroides (estradiol, testosterona, DHEA, progesterona e mesmo a vitamina D), são produzidos pela mesma indústria farmacêutica que fabrica os hormônios convencionais. Aliás, no mundo todo, devem existir apenas 6 ou 7 empresas capazes de produzir estes tipos de substâncias em grande quantidade dentro de um padrão de qualidade minimamente aceitável.

Dúvidas quanto ao perfil de segurança

Mas se a grande maioria dos hormônios convencionais também são iguais ao que nosso corpo produz por que os endocrinologistas se preocupam tanto com os “hormônios bioidênticos”? Por um motivo muito importante: segurança.

O problema é que os ditos “hormônios bioidênticos” costumam ser manipulados ou colocados em implantes. A manipulação de uma substância por si só não é o ponto crucial.  O problema é a prescrição de doses e combinações não avaliadas em estudos clínicos, isto é, com perfil de segurança desconhecido, ou pior, já avaliadas nos mesmos estudos e com perfil de segurança deletério. Quando compramos qualquer medicamento em uma farmácia, ao abrirmos a caixinha, encontramos uma bula. A bula é um documento importante. Nela estão contidas as indicações, doses, interações e perfil de efeitos adversos daquela substância. Para possuir uma bula, o medicamento precisa ter passado por estudos clínicos e estar devidamente registrado nas agências regulatórias, no caso do Brasil, a ANVISA.

Modismo potencialmente prejudicial

A “moda dos bioidênticos” não é coisa nova. Outros países, especialmente os Estados Unidos através do FDA, sua agência regulatória, têm se mostrado preocupados com os possíveis riscos associados ao seu uso. A forma mais apropriada de garantir um tratamento seguro, barato e “natural” ainda é procurando profissionais sérios e com amplo conhecimento.

As modas passam, mas complicações de tratamentos indevidos podem ficar pra sempre…

Fonte: 

1- Bioidentical Hormone Therapy: Whats Is It, Might It Have Advantages? – Medscape.

2- Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1318-1343. Reissued October 2, 2019.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

Seis fatos sobre terapia hormonal com hormônios ditos bioidênticos em mulheres

A terapia hormonal tem diversos usos dentro da Medicina. Em mulheres, a reposição hormonal da menopausa está indicada especialmente para tratamento dos fogachos e dos sintomas genitourinários que surgem no período da perimenopausa e menopausa. O interesse por terapias alternativas, especialmente a feita com hormônios ditos "bioidênticos", cresceu bastante nos últimos anos. A busca por tratamentos popularmente chamados de "mais naturais" e o intenso trabalho de marketing poderiam explicar esse fenômeno. Mas existe alguma evidência de benefício entre esta opção e a convencional?  Vamos aos fatos...

1- Hormônios ditos bioidênticos são iguais aos hormônios convencionais.

Hormônios bioidênticos são substâncias hormonais que possuem exatamente a mesma estrutura química e molecular encontrada nos hormônios produzidos pelo corpo humano. Podem ser fabricados tanto pela indústria farmacêutica convencional (que já faz isso há bastante tempo) quanto pelas farmácias de manipulação. Entretanto, esse termo vem sendo usado indevidamente e vendido como se fossem “novas opções de tratamento”.

2- Os bioidênticos apresentam menor pureza.

Na prática, as doses referidas nas prescrições costumam ser bastante diferentes das doses presentes nos produtos. Segundo o FDA, órgão equivalente a ANVISA nos Estados Unidos, as potências variam de 67,5 a 268 por cento do referido no rótulo ou na prescrição (1). Além disso, a absorção das moléculas costuma ser menor quando comparada ao tratamento convencional. Em outras palavras, o risco de dosagem abaixo ou acima da recomendada é muito alto, especialmente nas formas que não permitem ajuste da posologia, caso dos implantes (figura).

3- Implantes hormonais não são para todo mundo.

A terapia hormonal da menopausa tem indicações muito precisas: sintomas como os fogachos e os sintomas genitourinários (disfunção sexual) em mulheres no período perimenopausa, por exemplo. Implantes hormonais jamais devem ser prescritos com a intenção de melhorar vitalidade, sensação de energia ou aparência física. Mulheres jovens tendem a ser um grupo de maior risco. O uso de testosterona e a liberação hormonal errática do implante podem levar a efeitos deletérios na função reprodutiva, isto é, podem diminuir a fertilidade, além de possíveis efeitos colaterais como acne, aumento de pelos no corpo.

4- O tratamento com bioidênticos custa caro.

Apesar de algumas formulações custarem menos que algumas apresentações comerciais, o custo do tratamento com bioidênticos costuma ser muito maior por dois motivos: solicitação abusiva de exames na tentativa de monitorar a terapia e alto custo da consulta dos profissionais prescritores, possivelmente devido ao risco que assumem ao indicar tratamentos sem comprovação científica. 

5- Não existem dados sobre a segurança da terapia com bioidênticos.

Ausência de estudos evidenciando risco não significa que o tratamento seja seguro. Significa apenas que os dados não foram devidamente avaliados ou estão sendo omitidos. Não dá pra dizer que o uso de bioidênticos não aumenta o risco de câncer de mama ou de trombose sem que bons estudos tenham sido feitos. Todo tratamento precisa ter seu perfil de segurança devidamente estudado antes de ser amplamente prescrito. É dessa forma que conhecemos os possíveis efeitos adversos, quem está mais propenso a apresentá-los e, principalmente, como devemos agir caso apareçam.

6- O uso de bioidênticos não é recomendado pelas sociedades médicas.

Sociedade médicas internacionais (North American Menopause Society, American College of Obstetricians and Gynecologists e Endocrine Society) e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) não recomendam tratamento com bioidênticos por entenderem que os riscos são maiores que os benefícios. 

Referências:

1- US Food and Drug Administration. Bio-identicals: Sorting myths from facts. http://www.fda.gov/Drugs/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/PharmacyCompounding/ucm049311.htm (Accessed on November 20, 2012).

2-  Martin KA, Barbieri RL. Treatment of menopausal symptoms with hormone therapy. UpToDate.

3- Santoro N, Braunstein GD, Butts CL, et al. Compounded Bioidentical Hormones in Endocrinology Practice: An Endocrine Society Scientific Statement. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101:1318-1343. Reissued October 2, 2019.

4- Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (https://www.endocrino.org.br/hormonios-bioidenticos/) e Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia (DEFA).

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas glândulas adrenais, que estão localizadas acima de cada um dos rins. A DHEA é frequentemente citada como um androgênio fraco, isto é, um hormônio com propriedades masculinizantes. Entretanto, não há evidência de que ela se ligue ao receptor androgênico e, assim, DHEA têm pouca ou nenhuma atividade androgênica intrínseca. Ela é convertida em hormônios ativos para exercer suas funções biológicas.
A produção da DHEA atinge seu pico por volta dos 25 anos. Ela diminui à medida que envelhecemos. Por volta dos 80 anos, a concentração de DHEA é cerca de 80% menor.

Imagem: Wikimedia Commons

Pequenas quantidades da DHEA são convertidas em androgênios mais ativos (androstenediona, androstenediol, testosterona e 5-dihidrotestosterona) ou mesmo em estrogênios (estradiol e estrona) nas glândulas adrenais, nos folículos pilosos (locais onde crescem os pelos), próstata, gônadas e no tecido adiposo (gordura). Nas mulheres, DHEA e SDHEA são fontes importantes de efeito androgênico, o que não acontece nos homens.
O interesse em suplementar DHEA é crescente. Na mídia leiga, vários efeitos benéficos têm sido defendidos, como ação vasodilatadora, antidepressiva, anti-inflamatória, antiaterosclerótica e mesmo antienvelhecimento. Logo, DHEA é uma panaceia, cujos efeitos aventados são oriundos, em sua maioria, de estudos experimentais, sobretudo em roedores. Entretanto, roedores são modelos experimentais inadequados para o estudo da DHEA. Diferentemente dos seres humanos, esses animais apresentam baixas concentrações endógenas de DHEA, cuja origem é predominante gonadal. Além disso, as doses testadas nesses estudos são, via de regra, suprafarmacológicas, inviabilizando a possibilidade de qualquer extrapolação de resultados. Mas será a DHEA a tão procurada "fonte da juventude"?
A primeira associação entre DHEA e aumento de longevidade ocorreu em um estudo realizado em macacos Rhesus machos. Esses animais foram submetidos à restrição calórica, uma intervenção sabidamente capaz de aumentar a sua sobrevida, e foram pesquisados possíveis biomarcadores de longevidade. Dentre esses biomarcadores, o SDHEA foi associado a um aumento na sobrevida dos macacos e esses resultados foram verificados também em seres humanos. Esse paralelismo entre um biomarcador de longevidade em macacos e em seres humanos levantou a hipótese de que a DHEA ou o SDHEA pudessem ter alguma ação relacionada ao aumento da expectativa de vida, hipótese que nunca foi comprovada.
Em mulheres com insuficiência adrenal, doença caracterizada pela redução na produção de corticoides, o uso da DHEA pode ser útil em situações limitadas. Doses entre 25 e 50 mg por dia podem melhorar o bem-estar e sintomas psicológicos. É possível que haja também melhora na função sexual, massa óssea e massa magra. Vale lembrar que esses efeitos benéficos foram observados em mulheres com doença adrenal grave, mas não na redução hormonal relacionada à idade.
Quando utilizada como estratégia "antiaging", a DHEA não mostra resultados tão animadores. Ensaios clínicos randomizados têm resultados conflitantes com relação ao bem-estar. Com relação ao aumento de massa magra, os estudos são categóricos em afirmar que o uso da DHEA para aumento da massa magra não funciona. Apesar de estudos em animais evidenciarem redução de gordura abdominal, a maioria dos estudos com seres humanos não evidenciou esse efeito. Outras propriedades não observadas foram prevenção da perda de memória e prevenção de doenças cardiovasculares.  Por fim, o uso de DHEA pode aumentar, de maneira muito discreta, a densidade mineral óssea, principalmente no fêmur. Contudo, é provável que esta ligeira melhora no tecido ósseo não seja suficiente para determinar prevenção de fraturas.
O uso da DHEA não é isento de efeitos adversos. Aumento da oleosidade da pele, crescimento excessivo de pelos, redução do colesterol HDL ("colesterol bom"), palpitações e surtos maníacos podem acontecer, já que estamos falando de um precursor de androgênios potentes. Outro problema é com relação à sua pureza. Como a DHEA é importada e, nos Estados Unidos, é considerada um suplemento alimentar, muitas vezes as apresentações comerciais têm origem duvidosa e concentrações diferentes das informadas no rótulo. Para exemplificar, um estudo americano evidenciou variações de 0-150% nas quantidades de DHEA em relação ao rótulo dos produtos.
Em resumo, com base nas evidências, há um potencial limitado para o uso da DHEA. Ele restringe-se a mulheres com insuficiência adrenal primária e sintomas depressivos e/ou baixos níveis de energia apesar das reposições otimizadas de glicocorticoides e mineralocorticoides. Associados à eficácia limitada, os raros, porém potencialmente graves efeitos adversos e o controle insatisfatório de qualidade dos suplementos restringem ainda mais o uso da DHEA na prática clínica. Além disso, os estudos que avaliaram esse tipo reposição envolveram poucos participantes e não duraram mais do que 2 anos. Isto compromete muito a capacidade de generalização dos resultados, principalmente em relação à segurança do tratamento.
Ainda não foi desta vez que a ”modulação hormonal” mostrou-se capaz de combater o processo de envelhecimento...

Fontes: 
1- UpToDate On Line - DHEA and its sulfate.
2- Dhatariya KK, Nair KS. Dehydroepiandrosterone: is there a role for replacement? Mayo Clin Proc. 2003 Oct;78(10):1257-73.
3- Roth GS, Lane MA, Ingram DK, Mattison JA, Elahi D, Tobin JD et al. Biomarkers of caloric restriction may predict longevity in humans. Science. 2002 Aug 2;297(5582):811.
4- Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3676-81.
5- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89.
6- Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1565.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 

Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências

Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020

CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

As adrenais secretam hormônios importantes

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".

Exames de imagem solicitados por outros motivos às vezes encontram lesões nas adrenais

Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No caso das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostram algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas.

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

Avaliação do incidentaloma adrenal 

Na avaliação do incidentaloma adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.

A imagem ajuda a estimar o risco de malignidade

O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma adrenal é a tomografia de abdome de cortes finos para visualizar as adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia das glândulas adrenais. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.

Os exames de laboratório servem para avaliar se há secreção hormonal

A avaliação dos incidentalomas adrenais continua com as dosagens hormonais. Apesar de 8 em cada 10 pacientes com nódulo adrenal não apresentar sinais e sintomas de hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (aproximadamente 20%) e de feocromocitoma (3% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de  aldosterona.

O manejo depende da avaliação diagnóstica

Quanto ao manejo, incidentalomas adrenais maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral. O tratamento com medicação no caso dos tumores produtores de aldosterona deve ser reservado para os indivíduos sem condições clínicas de operar. Já os tumores produtores de cortisol são manejados de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas do excesso de produção hormonal: pacientes com síndrome de Cushing devem ser tratados com cirurgia, enquanto pacientes com síndrome de Cushing subclínica são tratados com cirurgia somente se tiverem doenças possivelmente relacionadas ao excesso de cortisol, como osteoporose, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Referências:

1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

hCG e emagrecimento – vale a pena correr o risco?

Epidemia de excesso de peso e a busca por opções terapêuticas

Que vivemos em uma epidemia de excesso de peso e obesidade, não há dúvidas. A crescente consciência de que os quilos a mais não trazem somente prejuízo estético, mas também problemas de saúde como diabetes mellitus tipo 2, pressão alta, colesterol alto, risco aumentado de morte por doenças cardiovasculares e câncer, tem feito com que se procure alternativas para o tratamento. Um método que volta e meia reaparece como possível solução é o uso da gonadotrofina coriônica humana ou hCG. Mas será um tratamento válido? Vejamos o que nos dizem as evidências científicas...

Imagem: Wikimedia Commons

O hCG já foi estudado, mostrou ausência de benefício...

Ao contrário do que se imagina, a controvérsia sobre o uso do hCG para o emagrecimento já tem mais de 60 anos. Em 1954, o Dr. Simeons publicou na revista Lancet o artigo intitulado “The action of chorionic gonadotrophin in the obese”. Neste estudo, o hCG era usado em conjunto com uma dieta altamente restritiva, de apenas 500 calorias por dia, com o objetivo de se fazer perder peso sem fome e mantendo a massa muscular. Contudo, estudos melhor desenhados realizados a partir da década de 1970 não mostraram esse efeito benéfico do hCG. No ano de 1995, o Dr. Lijensen publicou na revista British Journal of Clinical Pharmacology uma extensa revisão de todos os estudos científicos realizados com hCG para o emagrecimento até o momento. O artigo “The effect of human chorionic gonadotropin (HCG) in the treatment of obesity by means of the Simeons therapy: a criteria-based meta-analysis” avaliou 16 estudos e concluiu que não existe qualquer evidência de que o hCG seja efetivo no tratamento da obesidade. Além de não auxiliar na perda do peso, o hCG não é melhor que o placebo em manter a massa magra, reduzir a fome ou manter o bem-estar. Em outras palavras, este estudo diz que usar hCG ou injeções de água dá na mesma, ou seja, é um tratamento sem efeito.

...além de potenciais efeitos adversos graves

Como se isso já não bastasse, começaram a aparecer relatos na literatura associando o uso do hCG para emagrecimento com efeitos adversos graves como trombose: artigo publicado em 2013 pelo Dr. Goodbar na revista Annals of Pharmacotherapy: "Effect of the human chorionic gonadotropin diet on patient outcomes".

Não é ético prescrever tratamentos que não funcionam visando o lucro 

Mas se o hCG não funciona e pode fazer tão mal, por que alguns médicos defendem seu uso e o prescrevem? Chegamos aqui a um ponto extremamente delicado...

Segundo os artigos 14, 112, 113 e 114 do Código de Ética Médica é vetado ao médico: praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País; divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico; divulgar, fora do meio científico, processo de tratamento ou descoberta cujo valor ainda não esteja expressamente reconhecido cientificamente por órgão competente; anunciar títulos científicos que não possa comprovar e especialidade ou área de atuação para a qual não esteja qualificado e registrado no Conselho Regional de Medicina. Um profissional que esteja disposto a ser tão anti-ético só pode ter um conflito de interesse muito grande com a prescrição do hCG, isto é, está ganhando muito dinheiro com isso.

O tratamento da obesidade exige trabalho sério e ético

Não existe milagre no tratamento do excesso de peso e da obesidade. Existe trabalho sério! Medidas como modificação da dieta baseada em protocolos calóricos e nutricionais seguros; programas de exercício adaptados as capacidades e limitações de cada paciente; e aconselhamento comportamental, incluindo desenvolvimento de hábitos alimentares adequados, como lidar com o estresse e ansiedade, e como adaptar a dieta e o estilo de vida dentro do contexto familiar; geralmente demandam trabalho de equipe multidisciplinar responsável e competente.

Fique de olho! Não caia no papo de aproveitadores

Modismos e aproveitadores existem e sempre existirão. Quando você for ler qualquer texto na internet ou em revistas, ou mesmo quando for assistir alguma entrevista na TV, sempre procure conhecer as fontes. Certifique-se de que sejam pessoas sensatas e atualizadas, se são ligadas a centros acadêmicos ou a produção científica. Vá atrás das referências citadas e consulte as sociedades médicas e agências de vigilância sanitária. Cuide-se!

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Obesidade da SBEM.

Mitos sobre a pregnenolona: neuroesteroide com função cognitiva?

O que é a pregnenolona afinal?

A pregnenolona é um esteroide que se origina a partir da clivagem do colesterol dentro de um compartimento celular denominado mitocôndria. A pregnenolona é um precursor dos principais hormônios esteroides, ou seja, vai sofrer uma série de reações enzimáticas e pode dar origem ao cortisol, aldosterona, progesterona e a um tipo de andrógeno (hormônio masculino) mais fraco denominado dehidroepiandrosterona (DHEA). A formação do cortisol e da aldosterona ocorre somente nas glândulas suprarrenais, já a formação da progesterona e do DHEA pode ocorrer nas adrenais e no ovário.

Hormônio com ação no sistema nervoso central

Recentemente, estudos em ratos demonstraram que a pregnenolona tem ação no sistema nervoso central, sendo então denominada de neuroesteroide. A pregnenolona age nos receptores do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central. A ativação do sistema GABA leva a redução da atividade cerebral. Já a pregnenolona inibe a ligação do GABA aos seus receptores, impedindo a sua ação em inibir a atividade cerebral.

Ainda faltam evidências de benefício

Por causa desse efeito da pregnenolona em inibir o sistema GABA, muito tem sido falado sobre potenciais benefícios da pregnenolona em melhorar memória, atenção e em impedir a perda cognitiva durante o envelhecimento. Apesar disso, os estudos em humanos mostram, até o momento, que os benefícios citados acima ainda não foram confirmados. Em humanos, o tratamento com pregnenolona já foi realizado em pacientes com doenças neuropsiquiátricas, como esquizofrenia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, entre outras. O único benefício foi demonstrado em indivíduos com esquizofrenia, que apresentaram melhora dos sintomas negativos e da função cognitiva (principalmente atenção) após 8 semanas de tratamento com pregnenolona, mas sem nenhum efeito na memória.

A pregnenolona não deve ser usada para melhorar a memória nem prevenir o envelhecimento

Não existem até o momento, estudos bem conduzidos que avaliem os benefícios da pregnenolona em melhorar os déficits cognitivos e a perda de memória em pessoas durante o processo normal de envelhecimento. Dessa forma, o uso da pregnenolona não está indicado com o propósito de melhorar a memória e atenuar as perdas cognitivas do processo de envelhecimento.

Referência:

1- Ratner et al. Neurosteroid Actions in Memory and Neurologic/Neuropsychiatric Disorders. Frontiers in Endocrinology 2019; 10:169.

Dr. Madson Queiroz de Almeida

Médico Endocrinlogista

Professor Livre-Docente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Presidente do Departamento de Adrenal e Hipertensão da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (biênio 2019/2020)

CRM-SP 102.257

Uso de anabolizantes para melhorar a massa muscular em idosos: vale a pena?

O paciente idoso deve usar anabolizantes para melhorar a massa muscular?

A resposta é simples: NÃO.

Vejamos detalhadamente as razões para essa resposta:

Imagem: FE Warren Air Force Base

1) Não há evidências na literatura científica que confirmem que substâncias anabolizantes consigam melhorar a força muscular.

Nem esteroides semelhantes a testosterona - como ésteres de testosterona (Deposteron, por exemplo) ou nandrolona (Decadurabolin) – nem o hormônio do crescimento são considerados efetivos no tratamento da perda muscular. Eles aumentam o músculo, provocam retenção de água, mas não tornam o músculo mais forte e potente. Sem a força muscular adequada, o idoso perde a própria autonomia e se torna muito dependente da ajuda de outras pessoas para realizar suas atividades habituais. Além disso, ele corre grande risco de quedas e consequentemente de fraturas, hospitalizações e morte.

A perda de massa e de força musculares constitui uma doença denominada sarcopenia frequentemente associada a problemas cardíacos, respiratórios, e problemas de cognição. O diagnóstico dessa doença é facilmente realizado pela aplicação de um questionário prático e accessível composto por 5 perguntas sobre a capacidade do indivíduo de levantar peso, de se levantar de uma cadeira, de caminhar, de subir escadas e sobre a ocorrência de quedas. A presença de uma circunferência de panturrilha inferior a 31 cm aumenta a probabilidade de sarcopenia.

Recentemente, foi publicado o Consenso Europeu de Sarcopenia que salientou a importância da avaliação não apenas da massa muscular, mas também da força muscular, especialmente em indivíduos idosos. Sendo assim, medicamentos que não melhoram consistentemente a força muscular, não podem ser considerados eficazes e consequentemente não devem ser usados pelos pacientes portadores de sarcopenia.

2) Anabolizantes podem causar efeitos colaterais indesejáveis, múltiplos, graves e muito prejudiciais para o sistema cardíaco e vascular, especialmente. 

Eles aumentam os níveis do LDL colesterol (“colesterol ruim”) e reduzem os níveis de HDL colesterol (“colesterol bom”). Também elevam a pressão arterial e podem aumentar a quantidade de gordura dentro do fígado o que aumenta o risco de várias doenças como diabetes e infarto.

3) O melhor tratamento da sarcopenia é a prevenção. 

A perda de massa muscular é mais precoce do que se imaginava! A partir dos 50 anos, já começa a ocorrer uma mudança na composição corporal com perda substancial de massa magra. A sarcopenia acomete 5-13% dos indivíduos com 60 a 70 anos e até 50% dos indivíduos com mais de 80 anos. Portanto, durante a infância e a adolescência, é fundamental maximizar o ganho de força muscular. Na fase adulta, ao menos, se deve manter a força muscular para então prevenir a perda na fase do envelhecimento.

4) A adoção de uma dieta equilibrada é fundamental para a saúde muscular.

Uma dieta com teor adequado de calorias, de proteínas, vitaminas e minerais minimiza a perda muscular. Os anabolizantes não substituem uma dieta adequada e bem equilibrada!

5) O anabolizante não substitui o exercício resistido!

Com cargas ou com a sustentação do próprio corpo, o exercício resistido, quando é adequadamente orientado, promove ganhos efetivos de massa e de força musculares. Durante a contração, o músculo libera substâncias denominadas miocinas fundamentais para a preservação do ganho de massa e força musculares. Além disso, essas substâncias exercem vários benefícios: previnem perda óssea, melhoram o metabolismo da glicose e transformam o tecido adiposo branco que passa a ser mais ativo ou seja passa a liberar energia, ao invés de acumular gordura. Em repouso, por outro lado, o músculo produz miostatina que impede o crescimento muscular. Sendo assim, quando não praticamos exercício, passamos a ter uma grande doença – o sedentarismo que piora, e muito, nossa massa e força musculares.

Portanto, caro portador de sarcopenia, adote uma dieta equilibrada, pratique exercício e assim, trate adequadamente a sarcopenia

Referências:

1- Barbosa-Silva TG, Menezes AMB, Bielemann RM, Malmstrom TK, Gonzalez MC. Enhancing SARC-F: Improving Sarcopenia Screening in the Clinical Practice. JAMDA, 2016: 17, Issue 12, Pages 1136–1141.doi: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.08.004

2- Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010; 39: 412–23.

3- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48: 16–31 doi: 10.1093/ageing/afy169 39: 412–23.

4- Dent JE, j.e. Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Arai H, Kritchevsky SB, Guralnik J, International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): screening, diagnosis and management. Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148-1161

5- Hittel, DS., Axelson M, Sarna N, Shearer J, Huffman KM, Kraus WE. Myostatin Decreases with Aerobic Exercise and Associates with Insulin . Med. Sci. Sports Exerc, 2010; 42(11): 2023–2029.

Dra. Andréa Messias Britto Fioretti

Médica Endocrinologista – CRM-SP 61414 - RQE 65.451

Mestrado em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Especialista em Medicina do Exercício e do Esporte pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Coordenadora do Ambulatório de Endocrinologia do Exercício, junto ao Serviço de Medicina do Esporte da UNIFESP

Membro do Departamento de Diabetes, Exercício e Esportes da Sociedade Brasileira de Diabetes

Membro da Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício da SBEM

Texto revisado pela Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício.

Uso de esteroides anabolizantes: um breve histórico do problema

Uso indevido de esteroides androgênicos, um velho problema

O uso de esteroides androgênicos para melhorar o desempenho físico, ao contrário do que se possa imaginar, é tema antigo na prática médica. Em 1893, um médico idoso chamado Brown-Séquard reportou “um ganho importante de força” após auto injetar um “fluido testicular” desenvolvido em laboratório de animais. Esta descoberta criou bastante entusiasmo e marcou o início da andrologia. Após algum tempo, já na década de 1930, começaram a ser desenvolvidos os primeiros andrógenos sintéticos derivados da testosterona. Desde então, diversos esteroides androgênicos foram sintetizados e aprovados para o tratamento de diversos problemas de saúde, incluindo deficiência de testosterona, caquexia, osteoporose, atraso no desenvolvimento da puberdade e até câncer de mama.

Ganho de massa muscular, as custas de efeitos adversos potencialmente graves

Os derivados sintéticos da testosterona possuem graus variados de atividade androgênica e anabólica, isto é, são capazes de aumentar a massa muscular, queimar gordura e melhorar o desempenho esportivo. Contudo, o uso de esteroides anabolizantes não se faz sem um custo muito alto à saúde. Efeitos adversos são frequentes e incluem toxicidade ao fígado e coração, aumento da viscosidade sanguínea (policitemia) com risco de trombose, aumento das gorduras do sangue (colesterol e triglicerídeos), pressão alta, depressão, crescimento de mamas em homens (ginecomastia), atrofia dos testículos, problemas sexuais e infertilidade em graus variados.

Falta de informação confiável dificulta a abordagem do problema

Como a maioria dos usuários destas substâncias não costuma procurar atenção médica, a literatura científica ainda carece de informações principalmente sobre as sequelas causadas pelo seu uso. Isso é problemático, pois o usuário não vê o médico como alguém com capacidade de fornecer informações apropriadas e acaba por buscá-las na internet ou com outros usuários. Já o médico, por não ter acesso a estudos confiáveis, fica desconfortável em abordar o assunto e acaba por adotar uma postura repressiva. Esta falta de empatia afasta paciente e médico, e o assunto vira tabu.

#BombaTôFora, uma luz no fim do túnel

Com o intuito de melhorar a assistência, prevenindo o uso e tratando as complicações, tanto médicos quanto pacientes devem estar dispostos a dialogar abertamente e a estudar sobre o assunto. Só desta maneira cooperativa, seremos capazes de construir conhecimento apropriado e confiável sobre o uso de esteroides anabolizantes. O projeto #BombaTôFora, apoiado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, cumpre muito bem esta função.

Referência:

1- Pope HG Jr, Wood RI, Rogol A, Nyberg F, Bowers L, Bhasin S. Adverse health consequences of performance-enhancing drugs: an Endocrine Society scientific statement. Endocr Rev. 2014 Jun;35(3):341-75.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Dr. Ricardo Meirelles, presidente da Comissão de Comunicação Social da SBEM.

Fitoterápicos estimuladores da testosterona – vale a pena investir?

Existem diversas plantas medicinais as quais são atribuídas propriedades afrodisíacas e que poderiam funcionar como potencializadores da secreção de testosterona. Entre elas podemos destacar o Tribulus terrestris, a maca peruana, o extrato de Long Jack (Eurycoma longifolia Jack), a mucuna (Mucuna pruriens), a ashwagandha (Withania somnifera) e o feno-grego (Trigonella foenum-graceum L., Fabaceae). Destas, a mais conhecida e estuda é o Tribulus terrestris, que é uma planta da família Zygophyllaceae. Ele possui em sua composição princípios ativos como flavonoides, alcaloides, saponinas, lignina, amidas e glicosídeos.  A crença popular afirma que o Tribulus terrestris seria capaz de aumentar a produção de testosterona devido a ação desses fitocomponentes. No entanto, os estudos clínicos não mostram aumento da produção de testosterona nem melhora da composição corporal ou da performance esportiva com o uso desta erva.

Tribulus terrestris
Imagem: Wikepedia

Em um estudo randomizado duplo cego controlado com placebo jogadores de rugby de elite foram submetidos a treinamento de força associado a dieta hipercalórica e rica em proteínas. O grupo intervenção usou 450 mg por dia de Tribulus, durante cinco semanas. Não houve ganho de massa magra nem de desempenho físico em relação ao placebo. Em outro estudo, homens jovens saudáveis, seguindo dieta controlada, não apresentaram melhora na composição corporal ou na força após oito semanas de suplementação com 3,21 mg/kg/dia de Tribulus, quando comparados ao placebo. Uma revisão sistemática feita em 2014 mostrou que a eficácia de Tribulus em relação ao aumento da testosterona é limitada ou inexistente.

Nessa mesma revisão, as únicas duas plantas afrodisíacas que mostraram algum grau de aumento na secreção de testosterona foram a mucuna e a ashwagandha (151 e 143 ng/dL, respectivamente) quando utilizadas por um período de 12 semanas em pacientes com oligozoospermia. Os autores também destacam que havia muita heterogeneidade entre os estudos, que em sua maioria possuíam pequeno número de pacientes e curtos períodos de seguimento, o que impossibilita qualquer conclusão sobre os desfechos clínicos do uso dessas ervas afrodisíacas a longo prazo.

Tendo em vista a falta de estudos clínicos e os resultados limitados deste fitoterápicos, a recomendação é evitar o uso até que haja dados mais conclusivos sobre o tema.

Referências :

1- GamalEl Din SF. Role of Tribulus terrestris in Male Infertility: Is It Real or Fiction? J Diet Suppl. 2018 Nov 2;15(6):1010-1013.

2- Santos HO, Howell S, Teixeira FJ. Beyond tribulus (Tribulus terrestris L.): The effects of phytotherapics on testosterone, sperm and prostate parameters. J Ethnopharmacol. 2019 May 10;235:392-405.

Yuri Galeno Pinheiro Chaves de Freitas

Médico Endocrinologista

CRM-RN 4.878 - RQE 2.959

Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

Fazendo uso correto da levotiroxina (hormônio tireoidiano)

O paciente que faz tratamento com levotiroxina, o hormônio tireoidiano, deve estar atento para alguns detalhes importantes. O objetivo das recomendações a seguir é facilitar o ajuste da dose, assim como mantê-la estável.

Imagem: Flickr

Recomendação 1.

Sempre informe seu endocrinologista do horário e maneira como está tomando a levotiroxina. A recomendação da bula, é tomar o hormônio de estômago vazio, na primeira hora da manhã, idealmente 1 hora antes do café, já que alimentos podem interferir na absorção dos comprimidos. No entanto, em algumas situações, seu médico poderá fazer alguma recomendação diferente, adaptando o tratamento as suas necessidades.

Recomendação 2.

Informe seu médico da marca do medicamento em uso e se foram feitas mudanças recentes na dosagem ou na marca. Nestes casos, é recomendado repetir a dosagem do TSH para se certificar que a nova apresentação ou dosagem está de acordo com suas necessidades.

Recomendação 3.

Medicamentos de uso corrente podem interferir na função tireoidiana ou na absorção da levotiroxina. São eles: lítio, amiodarona, xaropes para tosse, carbonato de cálcio, sulfato ferroso, omeprazol, alguns anticonvulsivantes, medicamentos contendo iodo ou que interfiram na imunidade. Avise seu médico se estiver usando alguma destas substâncias, para que ele possa ajustar a dose do seu hormônio.
Também evite ingerir outros comprimidos junto com a levotiroxina, para garantir absorção correta do hormônio tireoidiano. Tome os outros medicamentos após intervalo de 30 a 60 minutos.

Recomendação 4.

Crie uma rotina e tome a levotiroxina todos os dias da mesma maneira. Eventualmente, se esquecer de tomar a medicação, ingira o comprimido assim que puder, independentemente do horário. Faça disso a exceção e não a regra. A tomada diária, de maneira correta, é importante para manter os níveis hormonais estáveis.

Siga corretamente as recomendações acima e visite regularmente seu endocrinologista.

Referência:
1- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24:1670.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Dr. Rafael Selbach Scheffel

Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS

CRM-RS 30.011 - RQE 19.512

www.facebook.com/carereumatologiaendocrinologia

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em 1 de julho de 2019.

Endocrinologia, uma especialidade de doenças prevalentes

Todos sabem que o cardiologista cuida do coração, que o ginecologista cuida da saúde das mulheres e que o pediatra trata de crianças. No entanto, apesar de ser uma especialidade em franca ascensão, alguém volta e meia sempre pergunta: “O que faz o endocrinologista?”.

Endocrinologista é o médico especialista nos transtornos das glândulas endócrinas. Diferentemente das glândulas exócrinas, que secretam substâncias nas cavidades internas ou para o exterior do corpo, as glândulas endócrinas são responsáveis por secretar substâncias na corrente sanguínea. Essas substâncias são chamadas de hormônios.

Imagem: Wikimedia Commons

Os hormônios são responsáveis por uma série de funções fundamentais para o nosso organismo. Entre estas funções estão a regulação do metabolismo, da reprodução, do crescimento e do desenvolvimento.
Distúrbios da secreção ou da ação dos hormônios podem levar a doenças. Entre elas, as mais comumente tratadas pelo endocrinologista são:

- obesidade;

- alterações do colesterol e triglicerídeos;

- diabetes mellitus;

- doenças da tireoide;

- distúrbios da puberdade e do crescimento;

- alterações menstruais e excesso de pelos em mulheres;

- osteoporose e outras doenças do metabolismo do cálcio;

- doenças das glândulas hipófise e adrenais;

- deficiência de testosterona em homens.

Os hábitos de vida modernos, caracterizados por alimentação inapropriada e sedentarismo, assim como o aumento da expectativa de vida, são os responsáveis pelos níveis epidêmicos de algumas destas doenças. Por exemplo, de cada 100 brasileiros, estima-se que em torno de 40 estejam acima do peso, 10 estejam obesos e 12 estejam diabéticos. Já o hipotireoidismo (diminuição da produção de hormônios pela glândula tireoide) pode acometer cerca de 10 em cada 100 pessoas.

Uma vez que o médico endocrinologista está sendo cada vez mais requisitado, é importante conhecer a abrangência da Endocrinologia como especialidade. Todos precisam saber quando é necessário procurar por este profissional. Esse conhecimento garante tratamento qualificado.

Referência:
1- https://www.endocrino.org.br/areas-da-endocrinologia/

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria

Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Gestantes brasileiras precisam de suplementos de iodo?

No início de 2017, a American Thyroid Association publicou nova diretriz para diagnóstico e manejo das doenças tireoidianas durante a gestação (1). Entre outros tópicos, a seção IV deste documento aborda aspectos nutricionais relacionados a suficiência de iodo. A recomendação número 6, sugere a suplementação universal com 150 mcg de iodeto de potássio por dia a toda gestante, devendo idealmente ser iniciada 3 meses antes da concepção. Mas seria esta recomendação apropriada para a população brasileira?

Imagem: Wikimedia Commons

A suplementação de iodo é uma medida de saúde pública. E infelizmente cerca de um terço da população mundial apresenta algum grau de carência. Não é o caso do Brasil, segundo dados da Iodine Global Network (IGN) (2). Cerca de 90 por cento do iodo é livremente filtrado através da urina. Logo a monitorização da concentração de iodo na urina, apesar de não ser um bom exame para avaliar pacientes individualmente, é uma ferramenta extremamente útil para estimar a suficiência de iodo em diferentes populações. A mediana urinária de excreção de iodo no Brasil é de 304 mcg/L (levantamento de 2008-2009). A Organização Mundial da Saúde considera uma excreção urinária de iodo entre 100 e 299 mcg/L apropriada. Logo, como população, consumimos iodo demais! Tanto que no ano de 2013, a quantidade de iodo no sal foi revista no Brasil. Reduziu-se de 20 a 60 mg/kg para 15 a 45 mg/kg.
Apesar da suficiência de iodo poder variar geograficamente dentro de um mesmo território, no Brasil, ainda segundo a IGN, o sal iodado está presente em mais de 95 por cento dos lares. Isto é, apesar da grande extensão territorial e das diferenças culturais, o acesso ao iodo está garantido em quase totalidade dos lares brasileiros.

Estudos brasileiros que avaliaram a suficiência de iodo em gestantes são escassos e apresentam resultados divergentes (3-6). Enquanto alguns, como os realizados nas cidades de Porto Alegre (6), Ribeirão Preto (3) e São Paulo (5), encontraram deficiência leve, na cidade do Rio de Janeiro (4), a excreção urinária de iodo foi considerada adequada. Estas amostras extremamente limitadas não são capazes de representar a realidade nacional a ponto de ajudarem a traçar medidas de saúde pública.

Além disso, praticamente toda a evidência que associa deficiência leve a moderada de iodo durante a gestação a deficiências neurológicas leve da prole, como redução de QI, vem de estudos observacionais (7). Até o momento, nenhum ensaio clínico demonstrou que a suplementação de iodo durante a gestação seja capaz de melhorar qualquer desfecho materno fetal robusto. Apenas desfechos substitutos como volume tireoidiano ou dosagem de tireoglobulina foram avaliados (8). Logo, podemos concluir que a suplementação de iodo feita de rotina para toda gestante brasileira trata-se de uma intervenção que carece de respaldo epidemiológico e clínico.

Talvez, algumas gestantes advindas de áreas historicamente deficientes de iodo e sem acesso ao sal iodado, bem como algumas outras mulheres com padrões alimentares restritivos em sal, grãos e lácteos, possam se beneficiar de suplementação de iodo, por apresentarem um risco maior de deficiência grave, situação na qual, há evidência de que a suplementação seja efetiva na prevenção de desfechos graves como o cretinismo (9). 

Referências:

1- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman W, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters R, Sullivan S. 2016 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Jan 6. doi: 10.1089/thy.2016.0457.

2- http://www.ign.org/ acessado em 15 de janeiro de 2017.

3- Ferreira SM, Navarro AM, Magalhães PK, Maciel LM. Iodine Insuficiency in pregnant women in São Paulo. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Apr;58(3):282-7.

4- Saraiva DA, Morais N, Martins Corcino C, Martins Benvenuto Louro Berbara T, Schtscherbyna A, Santos M, Botelho H, Vaisman M, de Fátima Dos Santos Teixeira P. Iodine status of pregnant women from a coastal Brazilian state after the reduction in recommended iodine concentration in table salt according to governmental requirements. Nutrition. 2018;53:109-14.

5- Mioto VCB, Monteiro A, de Camargo RYA, Borel AR, Catarino RM, Kobayashi S,  Chammas MC, Marui S. High prevalence of iodine deficiency in pregnant women living in adequate iodine area. Endocr Connect. 2018;7(5):762-7.

6- Soares R, Vanacor R, Manica D, Dorneles LB, Resende VL, Bertoluci MC,  Furlanetto TW. Thyroid volume is associated with family history of thyroid disease in pregnant women with adequate iodine intake: a cross-sectional study in southern Brazil. J Endocrinol Invest. 2008;31(7):614

7- Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet. 2013;382(9889):331. 

8- Glinoer D, De Nayer P, Delange F, Lemone M, Toppet V, Spehl M, Grün JP, Kinthaert J, Lejeune B. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(1):258.

9- Boyages SC, Halpern JP, Maberly GF, Eastman CJ, Morris J, Collins J, Jupp JJ, Jin CE, Wang ZH, You CY. A comparative study of neurological and myxedematous endemic cretinism in western China. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67(6):1262. 

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991
www.facebook.com/drmateusendocrino

Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.011 - RQE 19.512
www.facebook.com/carereumatologiaendocrinologia

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide da SBEM em 29 de maio de 2019.