Rastreamento do diabetes: quando é apropriado fazer o exame

Por que pessoas sem sintomas precisam fazer exames diagnósticos para diabetes?

Entende-se por rastreamento, a procura ativa de uma doença em pessoas ainda sem sintomas. Para que um agravo de saúde mereça ser rastreado, deve preencher os seguintes requisitos:

- ser um problema de saúde pública;

- ter um período inicial assintomático;

- ter um exame diagnóstico fácil e barato;

- ter tratamento apropriado;

- existir evidência de que o tratamento precoce diminua complicações.

O diabetes mellitus tipo 2 preenche todos estes critérios.

Imagem: Flickr

Quem é candidato aos exames?

Pelos menos um em cada 9 brasileiros tem diabetes e muitos desconhecem o diagnóstico apesar dos exames serem baratos e estarem disponíveis da rede pública, por não apresentarem sintomas.

Os exames para o diagnóstico do diabetes tipo 2 são a dosagem da glicemia em jejum, o teste de tolerância oral à glicose e a hemoglobina glicada e estão recomendados para qualquer pessoa com 45 anos ou mais, além das pessoas com fatores de risco. Estes são:

- sobrepeso (IMC maior ou igual a 25 kg/m2);

- familiares de primeiro grau com diabetes;

- sedentarismo;

- etnias afrodescendente ou indígena;

- ter dado a luz a bebê com mais de 4,1 kg;

- pressão alta;

- colesterol HDL baixo e triglicerídeos elevados;

- exames de glicemia e hemoglobina glicada previamente elevados;

- síndrome dos ovários policísticos;

- ter tido doenças vasculares com infarto ou isquemias;

- presença de acanthosis nigricans.

Como é feito o diagnóstico de diabetes?

Quando a glicemia em jejum é 126 mg/dL ou mais, o teste de tolerância oral a glicose é 200 mg/dL ou mais ou a hemoglobina glicada 6,5% ou mais, o exame deve ser repetido. Confirmado os valores elevados, o paciente recebe o diagnóstico de diabetes mellitus e recebe o seguimento apropriado. Quando dois destes exames estão alterados ao mesmo tempo, o diagnóstico também está confirmado. 

Glicemia em jejum menor que 100 mg/dL, teste de tolerância a glicose menor que 140 mg/dL e hemoglobina glicada menor de 5,7% são considerados normais e o paciente deve ser novamente rastreado dentro de 3 anos.

O testo oral de tolerância à glicose deve ser feito com a ingestão de solução padronizada contendo 75 gramas de glicose. A dosagem da glicemia pós prandial, comumente solicitada, não serve para diagnóstico de diabetes.

Existe ainda uma faixa de valores intermediários para estes exames. Os pacientes que se enquadram nesta categoria têm risco aumentado para o diabetes, isto é, pré-diabetes, e devem perder peso além de mudar seus hábitos de vida para evitar a doença. Neste caso, os exames devem ser repetidos dentro de no máximo um ano.

Referência:

1- McCulloch DK, Hayward RA. Screening for type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

2- Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019-2020.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Eficácia e segurança de estatinas utilizadas em crianças por um período de 20 anos

Estatinas são alvo frequente de fake news

Em um texto publicado recentemente em nossas mídias sociais, falamos da forte relação entre hipercolesterolemia e doenças cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral). Já está bem estabelecido na literatura médica que as estatinas (um grupo de drogas que reduzem o colesterol) são drogas seguras e eficazes em pacientes adultos, principalmente naqueles com risco aumentado para esses eventos. Mesmo assim, falsas afirmações a respeito desta classe de fármacos vêm sendo propagadas na internet, assustando as pessoas que precisam usar estas medicações de forma contínua. Estudo publicado recentemente numa das maiores revistas médicas do mundo (The New England Journal of Medicine) mostra dados muito importantes, que corroboram a eficácia e segurança das estatinas em pacientes com hipercolesterolemia familiar acompanhados por um período de 20 anos. Nas próximas linhas faremos um breve resumo do estudo e a que conclusões podemos obter com seus dados.

Imagem: Pixabay

Por que estudar o uso de estatinas em portadores de hipercolesterolemia familiar (HF)?

A HF é um grupo de condições genéticas causadas por mutações que impedem que o mau colesterol (LDL-c) seja removido do sangue de forma eficaz, fazendo com que ele se acumule. Pelo fato deste aumento ser intenso e iniciado precocemente (na infância), o risco de doenças cardiovasculares é elevado. O artigo em questão faz o seguimento de um grupo de mais de 200 crianças (isso mesmo, CRIANÇAS), que foram diagnosticadas com HF e selecionadas num primeiro estudo, entre 1997 e 1999. Durante este período foram tratadas com pravastatina (um tipo de estatina) e sua eficácia e segurança foram demonstradas neste primeiro trabalho. 

Como este estudo foi desenvolvido?

Essas crianças foram acompanhadas por um período de 20 anos e comparadas com seus respectivos irmãos sem a doença. Isso foi muito importante, pois eles compartilham muitas outras características semelhantes sendo os altos valores do LDL-c uma das poucas diferenças. A análise feita em ambos os grupos foi o que chamamos de espessura da camada média das carótidas. O aumento desta medida é um dos primeiros eventos na formação da placa aterosclerótica. E o que foi visto? No grupo com a doença, onde a maioria estava em uso de estatinas, a taxa de progressão desta espessura foi muito semelhante ao grupo controle. Ou seja, tudo leva a crer que o uso da medicação reduziu a velocidade de formação da placa de gordura.

O outro braço deste estudo foi a que comparou o número de eventos e morte cardiovascular. Neste caso o grupo controle foi formado por familiares que tinham o diagnóstico de HF. Como eles não participaram do estudo original a maioria não usava estatinas. Aqui novamente temos dados muito importantes: as crianças que utilizaram as estatinas por um longo período de tempo tiveram uma redução significativa de eventos cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral).

Quais os principais pontos positivos deste trabalho? 

1. Foi feito inicialmente com crianças, grupo onde ainda temos um número menor de informações a respeito das indicações e possíveis efeitos colaterais das estatinas. Aqui tivemos pouquíssimos efeitos colaterais e quando houveram, foram leves. 

2. Os participantes foram acompanhados por 20 anos, um longo período de observação.

3. Mostrou que, além de segura, a medicação foi eficaz em reduzir a velocidade de progressão da espessura média de carótidas (um evento inicial da aterosclerose) bem como uma redução no número de eventos cardiovasculares.

4. A maior parte dos indivíduos não atingiu as metas de LDL-c preconizados atualmente (a média nos portadores de HF foi de 160 mg/dl) e apenas 20% obtiveram valores abaixo de 100 mg/dl. Mesmo assim os efeitos das estatinas foram benéficos quando iniciadas precocemente. Isso corrobora a hipótese de que seu efeito positivo vai além de simplesmente reduzir o colesterol. A redução das doenças cardiovasculares é inquestionável com as estatinas.

5. Reforça duas ideias em relação ao LDL-c que ganham cada vez mais força na literatura atual: “the lower, the better” (quanto menor, melhor) e também, “the younger, the better” (quanto mais jovem, melhor). É provável que muito em breve iremos rever as indicações de início de tratamento das crianças com HF (atualmente é entre 8 e 10 anos).

Estatinas são seguras, mesmo em crianças

Como conclusão, este é mais um estudo que demostra não só a eficácia como a segurança das estatinas. Não resta mais nenhuma dúvida quanto ao seu papel fundamental na prevenção de doenças cardiovasculares – tanto em crianças como em adultos. Os possíveis efeitos colaterais não são frequentes e na maior parte dos casos, são leves. Portanto, uma vez corretamente indicada a droga deve ser utilizada de forma contínua e desta forma trará diversos benefícios a estes pacientes.  

Referência:

1- Luirink, I. K., Wiegman, A., Kusters, D. M., Hof, M. H., Groothoff, J. W., de Groot, E., Hutten, B. A. (2019). 20-Year Follow-up of Statins in Children with Familial Hypercholesterolemia. New England Journal of Medicine, 381(16), 1547–1556.

Dr. Ricardo Mendes Martins

Médico Endocrinologista

CRM-RJ 778.559 - RQE 15.753

Professor de Medicina da Unigranrio

Professor de Medicina da UFF 

Médico do Instituto Nacional de Cardiologia

www.drricardomartins.com

Óleo de coco baseado em evidências

Que cuidados tomar ao ler textos científicos?

A internet é uma grande fonte de informação, e isso é inegável. No entanto, nem tudo que lemos em sites, blogs ou redes sociais passa por crivo científico criterioso. A literatura médica é vasta. E os diferentes estudos são hierarquizados de acordo com sua qualidade metodológica e com a força das evidências. Por exemplo, um estudo pequeno que disse que determinado tratamento em ratinhos pode baixar o colesterol não deve ser interpretado da mesma maneira que outro estudo que avaliou a mesma intervenção em um grande número de seres humanos e observou que este tratamento não serviu para reduzir infartos ou mortes. Em outras palavras, estudos que replicam as situações da vida real de maneira mais apropriada “pesam mais” na balança da ciência. Dito isto, vamos ao óleo de coco...

Imagem: Wikimedia Commons

Existe grande quantidade de material com pouco embasamento disponível na internet

Basta digitarmos “óleo de coco” no Google para nos maravilharmos com efeitos positivos no colesterol e no risco cardiovascular, além de potencial antioxidante e até mesmo emagrecedor. Contudo, ao fazermos a mesma pesquisa na base de dados médicos Pubmed, podemos perceber que o óleo de coco ainda precisa provar muita coisa...

O processo de produção do óleo de coco tem impacto nas suas propriedades

O óleo de coco virgem, que é obtido através da prensagem a frio do coco, retém grande quantidade de fitoesteróis, tocotrienóis, tocoferóis, além de outros compostos bioativos, substâncias que realmente têm potencial de redução do colesterol e efeito antioxidante. Contudo, aqui cabem duas ressalvas. O processo de fabricação do óleo de coco é bastante variável na indústria. Quando o processo de extração do óleo não controla a temperatura de forma apropriada, perde-se grande parte dos antioxidantes. Além disso, o potencial efeito benéfico dos fitoesteróis contidos em sua composição é contrabalanceado pelo alto teor de gordura saturada (92%).

Faltam evidências robustas de qualquer benefício com o óleo de coco

Os defensores do óleo de coco argumentam que a gordura saturada nele presente é diferenciada. Os ácidos láurico e mirístico, por representarem ácidos graxos de cadeia média, seriam rapidamente metabolizados no fígado favorecendo a elevação do colesterol HDL (bom), menor oxidação do colesterol LDL (ruim) e queima de gordura, com potencial redução do risco cardiovascular e do peso. No entanto, os estudos que evidenciaram estes possíveis benefícios foram  realizados em ratos (1) ou apresentam apresentam sérias limitações metodológicas (2). Como vimos no início deste texto, a Medicina Baseada em Evidências hierarquiza a pesquisa clínica. Até o presente momento, o óleo de coco permanece no nível mais baixo de evidência, precisando, no mínimo, ser melhor estudado.

Os efeitos do consumo de óleo de coco ainda não foram estudados dentro do padrão alimentar Ocidental 

Em março de 2016, um grupo de pesquisadores da Nova Zelândia compilou toda a literatura disponível sobre os potenciais benefícios do óleo de coco e publicou na revista Nutrition Reviews o artigo intitulado “Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans” (3). Foram localizados 21 estudos (8 controlados e 13 observacionais). Segundo os autores, o óleo de coco aumentou os níveis de colesterol total e colesterol LDL (ruim). Apesar de aumentar os níveis de colesterol, o óleo de coco aparentemente não aumentou o risco de doenças cardiovasculares, pelo menos em populações que culturalmente o consomem. Ou seja, o óleo de coco parece não aumentar o risco de problemas cardíacos dentro da dieta dos povos polinésios, mas não podemos dizer o mesmo dentro da dieta Ocidental.

Óleo de coco não é suplemento. Muito menos remédio!

Em resumo, não existem provas definitivas de que o óleo de coco ajude a melhorar a imunidade e o metabolismo ou ajude a reduzir o risco de doenças cardíacas. Não deve ser considerado um suplemento, muito menos um remédio. A preferência pelo seu uso restringe-se mais a uma opção culinária do que uma indicação médica, e deve ser feita com moderação. 

Fica a dica...

Aos interessados em aumentar o consumo de antioxidantes e fitoesteróis, a sugestão é consumir a polpa do coco - que também é rica em fibras – e, idealmente, inserida no contexto de uma alimentação equilibrada, com atividades físicas regulares e... sem esperar milagres!

Referências:

1 - Nevin KG, Rajamohan T. Beneficial effects of virgin coconut oil on lipid parameters and in vitro LDL oxidation. Clin Biochem. 2004 Sep;37(9):830-5.

2 - Cardoso DA, Moreira AS, de Oliveira GM, Raggio Luiz R, Rosa GA. COCONUT EXTRA VIRGIN OIL-RICH DIET INCREASES HDL CHOLESTEROL AND DECREASES WAIST CIRCUMFERENCE AND BODY MASS IN CORONARY ARTERY DISEASE PATIENTS. Nutr Hosp. 2015;32(5):2144.

3 - Eyres L, Eyres MF, Chisholm A, Brown RC. Coconut oil consumption and cardiovascular risk factors in humans. Nutr Rev. 2016 Apr;74(4):267-80.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Texto revisado pelo Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose.

“Estou com o colesterol elevado! Preciso tomar remédio?”

Quem trabalha na área da saúde já deve ter ouvido essa pergunta diversas vezes. Com a ampla disponibilidade dos exames laboratoriais, é muito comum pessoas realizarem o famoso “check up”, algumas vezes sem terem sido avaliadas antes por um médico. Quando recebem o resultado, percebem que um ou mais parâmetros do perfil lipídico estão acima do valor de referência, despertando a dúvida sobre a necessidade do tratamento. É importante salientar que essa resposta não é tão simples e que vai muito além de um limite de normalidade que o exame fornece. Antes de responder a essa pergunta, vale a pena uma breve revisão sobre o tema.

O termo dislipidemia se refere a um grupo de doenças onde ocorre uma alteração no nível dos lipídeos (gorduras) no sangue. São extremamente prevalentes, podendo acometer até 40% da população. O tipo mais comum, a hipercolesterolemia, tem íntima relação com a doença aterosclerótica (doença gerada pela deposição de placas de gordura nas artérias), que por sua vez pode culminar em um infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, dentre outras complicações. E o mais grave: é uma condição praticamente assintomática, ou seja, se não for buscada ativamente demorará décadas para ser descoberta. 

As dislipidemias são classificadas em 4 tipos principais (1), de acordo com sua apresentação laboratorial.

Imagem: Pixnio

1- Hipercolesterolemia isolada

A hipercolesterolemia isolada ocorre quando temos uma lipoproteína de baixa densidade (o LDL) elevada. Mas o que são as lipoproteínas? São estruturas que transportam os lipídeos pelo nosso sangue. O LDL é a estrutura mais rica em colesterol e quando em excesso pode cursar com aterosclerose (placas de gorduras nas artérias). Por esse motivo o LDL é também conhecido como o “mau colesterol”.

2- Hipertrigliceridemia isolada

Os triglicerídeos são a principal forma de armazenamento de energia do nosso corpo, presente principalmente no tecido adiposo. A relação de níveis elevados com doença aterosclerótica ainda não está totalmente esclarecida, mas com risco de pancreatite sim (valores acima de 500 mg/dL). 

3- Hiperlipidemia mista

Definida como a presença conjunta de hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. Importante frisar que o jejum não é mais necessário para a dosagem do LDL visto que este não sofre alterações significativas após as refeições.

4- HDL baixo

A lipoproteína de alta densidade (HDL) é também conhecida como “colesterol bom” pois ele é responsável pelo chamado transporte reverso do colesterol. Quando o mesmo é captado na periferia e retorna ao fígado onde sofrerá uma espécie de “reciclagem”. Diversos estudos já demonstraram que pessoas com níveis elevados desta lipoproteína têm um risco menor de eventos cardiovasculares.

Classificação quanto à origem (1)

Outra forma de classificar as dislipidemias é de acordo com a origem do distúrbio. Desta forma dividimos como primárias, quando o problema tem uma origem genética ou secundárias quando está relacionada a estilo de vida inadequados, outras doenças ou uso de determinados remédios. As primeiras merecem um cuidado ainda maior pois em geral são mais graves e acontecem muitas vezes na infância, momento que em geral não pesquisamos esta condição rotineiramente.

Toda criança entre 2 e 8 anos deve ter seus lipídeos séricos dosados caso exista algum fator de risco (obesidade, pressão alta, diabetes, história familiar). Caso não haja, essa primeira avaliação deverá ser feita entre os 9 e 11 anos (2). Já nos adultos que não apresentam fatores de risco, recomenda-se a análise do perfil lipídico a partir dos 20 anos, ao se estimar o risco cardiovascular (3). O jejum na maioria das vezes não é mais necessário e medidas em “ponta de dedo” devem ser encorajadas.

A importância dessa abordagem é fazer o diagnóstico de forma precoce, para que o tratamento efetivo possa ser instituído o mais brevemente possível. Este é dividido em não farmacológico (mudanças do estilo de vida) e farmacológico (medicamentos). Atualmente, damos uma importância menor aos valores laboratoriais absolutos e valorizamos o conjunto de outras doenças que o paciente apresenta (diabetes, tabagismo, eventos cardiovasculares prévios etc.). Em outras palavras, um mesmo perfil lipídico pode levar a uma conduta conservadora, em um paciente de baixo risco, e a uma conduta mais “agressiva”, em um indivíduo com mais desses fatores. E esse tratamento é contínuo, visto que a dislipidemia, assim como o diabetes e a hipertensão arterial, é uma doença crônica. Não deixe de procurar seu médico, pois ele terá todo o conhecimento necessário para decidir se você deve ou não usar medicações. 

Referências:

1. Faludi AA, Izar MCO, Saraiva JFK, Chacra APM, Bianco HT, Afiune Neto A et al. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2017. Arq Bras Cardiol 2017; 109(2Supl.1):1-76.

2. Bamba, V. Update on Screening, Etiology, and Treatment of Dyslipidemia in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(9): 3093-3102.

3. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published online November 10, 2018]. Circulation.

Dr. Ricardo Mendes Martins

Médico Endocrinologista

CRM-RJ 778.559 - RQE 15.753

Professor de Medicina da Unigranrio

Professor de Medicina da UFF 

Médico do Instituto Nacional de Cardiologia

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Texto revisado pelo Departamento de Dislipidemia e Aterosclerose.