Hipogonadismo masculino tardio

Hipogonadismo masculino refere-se a uma síndrome clínica que resulta da incapacidade dos testículos de produzirem concentrações normais de testosterona e/ou de produzirem quantidade adequada de espermatozoides. No homem, os níveis de testosterona, que é o principal hormônio sexual masculino, reduzem com a idade, porém geralmente permanecem dentro do valor de normalidade e não promovem sinais ou sintomas clínicos.

O diagnóstico do hipogonadismo masculino é realizado quando há sinais e sintomas clínicos compatíveis + baixos níveis de testosterona no sangue. O rastreamento de rotina do hipogonadismo masculino na população geral não é recomendado. As dosagens hormonais não devem ser realizadas em homens que estiverem na vigência ou em recuperação de uma doença aguda, ou em uso temporário de medicações que interferem no eixo gonadal 

A coleta de sangue para dosagem de testosterona, quando indicada, deve ser feita entre 7 e 10 horas da manhã em jejum. Em caso de níveis diminuídos, a dosagem deve ser repetida em uma segunda amostra com no mínimo 15 a 30 dias.

Os sinais e sintomas de deficiência de testosterona não são específicos e modificam com a idade, outras doenças, gravidade e duração da deficiência hormonal, características individuais e uso prévio de terapia hormonal com testosterona. Os principais sinais e sintomas são descritos abaixo.

A falta deste hormônio sexual pode ter várias causas e, algumas delas podem ser reversíveis. Entre as causas comuns estão: obesidade, diabetes mellitus, uso de medicamentos, uso de esteroides anabolizantes, doenças específicas e até tumores do sistema endócrino, sendo fundamental não somente tratar a falta do hormônio, como tratar a causa desta falta.

A testosterona tem importância em diversas funções do organismo, além da sexual. A falta ou o excesso deste hormônio podem trazer consequências graves como alterações na produção de glóbulos vermelhos, na força e massa muscular e óssea, além das funções do coração, artéria e veias.

Imagem: Pixabay

Para auxiliar você em suas dúvidas, vou responder a algumas perguntas frequentes:

1 - Qual o nome correto: Andropausa, DAEM ou hipogonadismo tardio?

No homem, diferentemente da mulher, não existe parada da produção de hormônio sexual, portanto o termo “andropausa” não é adequado. Com o envelhecimento ocorre diminuição da produção hormonal podendo, em alguns casos, atingir níveis considerados inadequados e promover sintomas de falta do hormônio masculino. Os termos DAEM (deficiência androgênica do envelhecimento masculino) e hipogonadismo masculino tardio são os mais adequados e frequentemente utilizados na prática clínica. 

2 - Quem precisa dosar a testosterona?

Não se recomenda a dosagem rotineira de testosterona na população geral masculina. Indica-se a investigação naqueles homens com sinais e sintomas de baixos níveis de testosterona como:

- Desenvolvimento sexual atrasado ou incompleto

- Perda de pelos corporais, como axilares e pubianos

- Testículos muito pequenos (geralmente inferiores a 6 ml)

- Redução da atividade e do desejo sexual (libido) 

- Diminuição das ereções espontâneas

- Disfunção erétil

- Aumento do volume mamário (ginecomastia)

- Infertilidade

- Sensação de “calorões” e suor excessivo

- Redução da: energia, motivação, iniciativa e autoconfiança (não justificada por outras causas)

- Sensação de tristeza, mudança de humor e sintomas depressivos persistentes

- Aumento da gordura corporal

- Fraturas ósseas por baixo trauma e redução da densidade mineral óssea

- Redução da massa muscular

Também devem ser avaliados individualmente os pacientes com histórico de uso de medicamentos que possam interferir nos níveis hormonais masculinos como opioides e corticoides e aqueles que suspenderam o uso de esteroides anabolizantes e apresentem sinais e sintomas de falta do hormônio.

3 - Somente a falta de testosterona pode dar estes sintomas?

Não, os sinais e sintomas de deficiência de testosterona não são específicos e a avaliação médica especializada é imprescindível para definir a causa e descartar outras situações como: estresse, problemas no relacionamento e outras doenças ou situações que podem causar os mesmos sintomas.

4 - Se eu não tiver falta de hormônio e usar testosterona, pode fazer mal?

Sim, os estudos específicos têm demostrado que os indivíduos que utilizam testosterona em excesso ou sem necessidade apresentam riscos importantes à saúde, tais como maior risco de: morte, infartos, AVC (derrame), trombose, hepatite por uso de medicamento, reações alérgicas, aumento do tamanho da próstata, redução da produção de espermatozoides, redução do tamanho dos testículos, aumento da oleosidade da pele e acne, roncos e apneia do sono.

5 - Com apenas 1 dosagem de testosterona e sintomas, posso iniciar tratamento?

Não é indicado.

A dosagem de testosterona, como as de outros hormônios, pode sofrer diversas interferências de medicamentos, situações pessoais, estresse e doenças recentes, assim, sempre deve ser repetida antes de tratar. Um simples resfriado pode alterar a dosagem de diversos hormônios e os sintomas da deficiência não são específicos.

6 - Se eu iniciar o tratamento, devo tratar por toda a vida?

Não necessariamente. 

Caso tenha a causa revertida, como por exemplo o controle do diabetes mellitus, a perda de peso ou o controle de um tumor endócrino, existe uma chance grande de seus níveis de testosterona voltarem ao normal e seu médico poderá avaliar a possibilidade de suspender do tratamento. Por isso é imprescindível tratar a causa da falta de hormônio e realizar o acompanhamento corretamente.

7 - Qual o melhor tratamento?

No Brasil, há a disponibilidade de formulações de testosterona em gel para aplicação na pele e de injeções intramusculares com diferentes intervalos de aplicação e duração do efeito. Cada formulação tem a sua indicação e deve ser avaliada de forma rigorosa e individualizada com o seu médico. Não é indicado o uso de testosterona em forma de comprimidos via oral e não é aconselhado o uso das formulações manipuladas. O uso via oral aumenta muito a chance de hepatite por medicamento e a manipulação pode sofrer diversas interferências, sendo recomendadas as formulações já prontas. Alguns casos específicos podem ser utilizados outros medicamentos com efeito no eixo hormonal masculino com o intuito de melhorar a fertilidade e/ou a produção interna da testosterona. Medicações ditas naturais não mostraram benefício claro e segurança no tratamento até o momento e o seu uso deve ser desencorajado.

Não existem implantes aprovados para reposição de testosterona.

8 - A reposição de testosterona interfere na fertilidade?

Sim. Com o uso exógeno de testosterona, existe a possibilidade de diminuição e até mesmo a parada de produção de espermatozoides, que pode ser temporária ou permanente. Caso exista o desejo de fertilidade, o tratamento deve ser discutido com seu médico e optado pela melhor abordagem terapêutica para você. 

Referências:

1- Endocrinologia Feminina e Andrologia – 2ª Edição – Ruth Clapauch – Editora Guanabara Koogan – Rio de Janeiro – 2016

2- Manual de Condutas Práticas em Endocrinologia e Metabologia – Rômulo Augusto dos Santos, Emerson Cestari Marino, Renata Gonçalves Campos – THS Editora – São José do Rio Preto – 2013

Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, May 2018, 103(5):1–30

Dr. Emerson Cestari Marino

Médico Endocrinologista

CRM-PR 31.440 - RQE 17.221

DHEA e envelhecimento

A deidroepiandrosterona (DHEA) e sua forma sulfatada, o sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA), são produzidos predominantemente pelas glândulas adrenais, que estão localizadas acima de cada um dos rins. A DHEA é frequentemente citada como um androgênio fraco, isto é, um hormônio com propriedades masculinizantes. Entretanto, não há evidência de que ela se ligue ao receptor androgênico e, assim, DHEA têm pouca ou nenhuma atividade androgênica intrínseca. Ela é convertida em hormônios ativos para exercer suas funções biológicas.
A produção da DHEA atinge seu pico por volta dos 25 anos. Ela diminui à medida que envelhecemos. Por volta dos 80 anos, a concentração de DHEA é cerca de 80% menor.

Imagem: Wikimedia Commons

Pequenas quantidades da DHEA são convertidas em androgênios mais ativos (androstenediona, androstenediol, testosterona e 5-dihidrotestosterona) ou mesmo em estrogênios (estradiol e estrona) nas glândulas adrenais, nos folículos pilosos (locais onde crescem os pelos), próstata, gônadas e no tecido adiposo (gordura). Nas mulheres, DHEA e SDHEA são fontes importantes de efeito androgênico, o que não acontece nos homens.
O interesse em suplementar DHEA é crescente. Na mídia leiga, vários efeitos benéficos têm sido defendidos, como ação vasodilatadora, antidepressiva, anti-inflamatória, antiaterosclerótica e mesmo antienvelhecimento. Logo, DHEA é uma panaceia, cujos efeitos aventados são oriundos, em sua maioria, de estudos experimentais, sobretudo em roedores. Entretanto, roedores são modelos experimentais inadequados para o estudo da DHEA. Diferentemente dos seres humanos, esses animais apresentam baixas concentrações endógenas de DHEA, cuja origem é predominante gonadal. Além disso, as doses testadas nesses estudos são, via de regra, suprafarmacológicas, inviabilizando a possibilidade de qualquer extrapolação de resultados. Mas será a DHEA a tão procurada "fonte da juventude"?
A primeira associação entre DHEA e aumento de longevidade ocorreu em um estudo realizado em macacos Rhesus machos. Esses animais foram submetidos à restrição calórica, uma intervenção sabidamente capaz de aumentar a sua sobrevida, e foram pesquisados possíveis biomarcadores de longevidade. Dentre esses biomarcadores, o SDHEA foi associado a um aumento na sobrevida dos macacos e esses resultados foram verificados também em seres humanos. Esse paralelismo entre um biomarcador de longevidade em macacos e em seres humanos levantou a hipótese de que a DHEA ou o SDHEA pudessem ter alguma ação relacionada ao aumento da expectativa de vida, hipótese que nunca foi comprovada.
Em mulheres com insuficiência adrenal, doença caracterizada pela redução na produção de corticoides, o uso da DHEA pode ser útil em situações limitadas. Doses entre 25 e 50 mg por dia podem melhorar o bem-estar e sintomas psicológicos. É possível que haja também melhora na função sexual, massa óssea e massa magra. Vale lembrar que esses efeitos benéficos foram observados em mulheres com doença adrenal grave, mas não na redução hormonal relacionada à idade.
Quando utilizada como estratégia "antiaging", a DHEA não mostra resultados tão animadores. Ensaios clínicos randomizados têm resultados conflitantes com relação ao bem-estar. Com relação ao aumento de massa magra, os estudos são categóricos em afirmar que o uso da DHEA para aumento da massa magra não funciona. Apesar de estudos em animais evidenciarem redução de gordura abdominal, a maioria dos estudos com seres humanos não evidenciou esse efeito. Outras propriedades não observadas foram prevenção da perda de memória e prevenção de doenças cardiovasculares.  Por fim, o uso de DHEA pode aumentar, de maneira muito discreta, a densidade mineral óssea, principalmente no fêmur. Contudo, é provável que esta ligeira melhora no tecido ósseo não seja suficiente para determinar prevenção de fraturas.
O uso da DHEA não é isento de efeitos adversos. Aumento da oleosidade da pele, crescimento excessivo de pelos, redução do colesterol HDL ("colesterol bom"), palpitações e surtos maníacos podem acontecer, já que estamos falando de um precursor de androgênios potentes. Outro problema é com relação à sua pureza. Como a DHEA é importada e, nos Estados Unidos, é considerada um suplemento alimentar, muitas vezes as apresentações comerciais têm origem duvidosa e concentrações diferentes das informadas no rótulo. Para exemplificar, um estudo americano evidenciou variações de 0-150% nas quantidades de DHEA em relação ao rótulo dos produtos.
Em resumo, com base nas evidências, há um potencial limitado para o uso da DHEA. Ele restringe-se a mulheres com insuficiência adrenal primária e sintomas depressivos e/ou baixos níveis de energia apesar das reposições otimizadas de glicocorticoides e mineralocorticoides. Associados à eficácia limitada, os raros, porém potencialmente graves efeitos adversos e o controle insatisfatório de qualidade dos suplementos restringem ainda mais o uso da DHEA na prática clínica. Além disso, os estudos que avaliaram esse tipo reposição envolveram poucos participantes e não duraram mais do que 2 anos. Isto compromete muito a capacidade de generalização dos resultados, principalmente em relação à segurança do tratamento.
Ainda não foi desta vez que a ”modulação hormonal” mostrou-se capaz de combater o processo de envelhecimento...

Fontes: 
1- UpToDate On Line - DHEA and its sulfate.
2- Dhatariya KK, Nair KS. Dehydroepiandrosterone: is there a role for replacement? Mayo Clin Proc. 2003 Oct;78(10):1257-73.
3- Roth GS, Lane MA, Ingram DK, Mattison JA, Elahi D, Tobin JD et al. Biomarkers of caloric restriction may predict longevity in humans. Science. 2002 Aug 2;297(5582):811.
4- Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, Erickson D, Swiglo BA, Erwin PJ et al. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of DHEA treatment effects on quality of life in women with adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Oct;94(10):3676-81.
5- Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016 Feb;101(2):364-89.
6- Parasrampuria J, Schwartz K, Petesch R. Quality control of dehydroepiandrosterone dietary supplement products. JAMA. 1998 Nov 11;280(18):1565.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior 

Médico Endocrinologista, Doutor em Ciências

Professor Adjunto do Curso de Medicina da UFMA
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020

CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

Mitos sobre a pregnenolona: neuroesteroide com função cognitiva?

O que é a pregnenolona afinal?

A pregnenolona é um esteroide que se origina a partir da clivagem do colesterol dentro de um compartimento celular denominado mitocôndria. A pregnenolona é um precursor dos principais hormônios esteroides, ou seja, vai sofrer uma série de reações enzimáticas e pode dar origem ao cortisol, aldosterona, progesterona e a um tipo de andrógeno (hormônio masculino) mais fraco denominado dehidroepiandrosterona (DHEA). A formação do cortisol e da aldosterona ocorre somente nas glândulas suprarrenais, já a formação da progesterona e do DHEA pode ocorrer nas adrenais e no ovário.

Hormônio com ação no sistema nervoso central

Recentemente, estudos em ratos demonstraram que a pregnenolona tem ação no sistema nervoso central, sendo então denominada de neuroesteroide. A pregnenolona age nos receptores do neurotransmissor ácido gama-aminobutírico (GABA), o principal neurotransmissor inibitório no sistema nervoso central. A ativação do sistema GABA leva a redução da atividade cerebral. Já a pregnenolona inibe a ligação do GABA aos seus receptores, impedindo a sua ação em inibir a atividade cerebral.

Ainda faltam evidências de benefício

Por causa desse efeito da pregnenolona em inibir o sistema GABA, muito tem sido falado sobre potenciais benefícios da pregnenolona em melhorar memória, atenção e em impedir a perda cognitiva durante o envelhecimento. Apesar disso, os estudos em humanos mostram, até o momento, que os benefícios citados acima ainda não foram confirmados. Em humanos, o tratamento com pregnenolona já foi realizado em pacientes com doenças neuropsiquiátricas, como esquizofrenia, transtorno de ansiedade generalizada, fobia social, entre outras. O único benefício foi demonstrado em indivíduos com esquizofrenia, que apresentaram melhora dos sintomas negativos e da função cognitiva (principalmente atenção) após 8 semanas de tratamento com pregnenolona, mas sem nenhum efeito na memória.

A pregnenolona não deve ser usada para melhorar a memória nem prevenir o envelhecimento

Não existem até o momento, estudos bem conduzidos que avaliem os benefícios da pregnenolona em melhorar os déficits cognitivos e a perda de memória em pessoas durante o processo normal de envelhecimento. Dessa forma, o uso da pregnenolona não está indicado com o propósito de melhorar a memória e atenuar as perdas cognitivas do processo de envelhecimento.

Referência:

1- Ratner et al. Neurosteroid Actions in Memory and Neurologic/Neuropsychiatric Disorders. Frontiers in Endocrinology 2019; 10:169.

Dr. Madson Queiroz de Almeida

Médico Endocrinlogista

Professor Livre-Docente da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Presidente do Departamento de Adrenal e Hipertensão da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (biênio 2019/2020)

CRM-SP 102.257

Uso de anabolizantes para melhorar a massa muscular em idosos: vale a pena?

O paciente idoso deve usar anabolizantes para melhorar a massa muscular?

A resposta é simples: NÃO.

Vejamos detalhadamente as razões para essa resposta:

Imagem: FE Warren Air Force Base

1) Não há evidências na literatura científica que confirmem que substâncias anabolizantes consigam melhorar a força muscular.

Nem esteroides semelhantes a testosterona - como ésteres de testosterona (Deposteron, por exemplo) ou nandrolona (Decadurabolin) – nem o hormônio do crescimento são considerados efetivos no tratamento da perda muscular. Eles aumentam o músculo, provocam retenção de água, mas não tornam o músculo mais forte e potente. Sem a força muscular adequada, o idoso perde a própria autonomia e se torna muito dependente da ajuda de outras pessoas para realizar suas atividades habituais. Além disso, ele corre grande risco de quedas e consequentemente de fraturas, hospitalizações e morte.

A perda de massa e de força musculares constitui uma doença denominada sarcopenia frequentemente associada a problemas cardíacos, respiratórios, e problemas de cognição. O diagnóstico dessa doença é facilmente realizado pela aplicação de um questionário prático e accessível composto por 5 perguntas sobre a capacidade do indivíduo de levantar peso, de se levantar de uma cadeira, de caminhar, de subir escadas e sobre a ocorrência de quedas. A presença de uma circunferência de panturrilha inferior a 31 cm aumenta a probabilidade de sarcopenia.

Recentemente, foi publicado o Consenso Europeu de Sarcopenia que salientou a importância da avaliação não apenas da massa muscular, mas também da força muscular, especialmente em indivíduos idosos. Sendo assim, medicamentos que não melhoram consistentemente a força muscular, não podem ser considerados eficazes e consequentemente não devem ser usados pelos pacientes portadores de sarcopenia.

2) Anabolizantes podem causar efeitos colaterais indesejáveis, múltiplos, graves e muito prejudiciais para o sistema cardíaco e vascular, especialmente. 

Eles aumentam os níveis do LDL colesterol (“colesterol ruim”) e reduzem os níveis de HDL colesterol (“colesterol bom”). Também elevam a pressão arterial e podem aumentar a quantidade de gordura dentro do fígado o que aumenta o risco de várias doenças como diabetes e infarto.

3) O melhor tratamento da sarcopenia é a prevenção. 

A perda de massa muscular é mais precoce do que se imaginava! A partir dos 50 anos, já começa a ocorrer uma mudança na composição corporal com perda substancial de massa magra. A sarcopenia acomete 5-13% dos indivíduos com 60 a 70 anos e até 50% dos indivíduos com mais de 80 anos. Portanto, durante a infância e a adolescência, é fundamental maximizar o ganho de força muscular. Na fase adulta, ao menos, se deve manter a força muscular para então prevenir a perda na fase do envelhecimento.

4) A adoção de uma dieta equilibrada é fundamental para a saúde muscular.

Uma dieta com teor adequado de calorias, de proteínas, vitaminas e minerais minimiza a perda muscular. Os anabolizantes não substituem uma dieta adequada e bem equilibrada!

5) O anabolizante não substitui o exercício resistido!

Com cargas ou com a sustentação do próprio corpo, o exercício resistido, quando é adequadamente orientado, promove ganhos efetivos de massa e de força musculares. Durante a contração, o músculo libera substâncias denominadas miocinas fundamentais para a preservação do ganho de massa e força musculares. Além disso, essas substâncias exercem vários benefícios: previnem perda óssea, melhoram o metabolismo da glicose e transformam o tecido adiposo branco que passa a ser mais ativo ou seja passa a liberar energia, ao invés de acumular gordura. Em repouso, por outro lado, o músculo produz miostatina que impede o crescimento muscular. Sendo assim, quando não praticamos exercício, passamos a ter uma grande doença – o sedentarismo que piora, e muito, nossa massa e força musculares.

Portanto, caro portador de sarcopenia, adote uma dieta equilibrada, pratique exercício e assim, trate adequadamente a sarcopenia

Referências:

1- Barbosa-Silva TG, Menezes AMB, Bielemann RM, Malmstrom TK, Gonzalez MC. Enhancing SARC-F: Improving Sarcopenia Screening in the Clinical Practice. JAMDA, 2016: 17, Issue 12, Pages 1136–1141.doi: https://doi.org/10.1016/j.jamda.2016.08.004

2- Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing 2010; 39: 412–23.

3- Cruz-Jentoft AJ, Bahat G JP, Bauer JM et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 2019; 48: 16–31 doi: 10.1093/ageing/afy169 39: 412–23.

4- Dent JE, j.e. Morley JE, Cruz-Jentoft AJ, Arai H, Kritchevsky SB, Guralnik J, International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia (ICFSR): screening, diagnosis and management. Nutr Health Aging. 2018;22(10):1148-1161

5- Hittel, DS., Axelson M, Sarna N, Shearer J, Huffman KM, Kraus WE. Myostatin Decreases with Aerobic Exercise and Associates with Insulin . Med. Sci. Sports Exerc, 2010; 42(11): 2023–2029.

Dra. Andréa Messias Britto Fioretti

Médica Endocrinologista – CRM-SP 61414 - RQE 65.451

Mestrado em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Especialista em Medicina do Exercício e do Esporte pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP

Coordenadora do Ambulatório de Endocrinologia do Exercício, junto ao Serviço de Medicina do Esporte da UNIFESP

Membro do Departamento de Diabetes, Exercício e Esportes da Sociedade Brasileira de Diabetes

Membro da Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício da SBEM

Texto revisado pela Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício.