Avaliação hormonal dos incidentalomas adrenais

A avaliação das lesões das glândulas adrenais descobertas ao acaso, ou incidentalomas, procura responder duas perguntas:

1- A lesão é maligna?

2- A lesão secreta algum hormônio?

Neste texto, vamos entender como o médico endocrinologista faz para responder a segunda questão.

Imagem: Wikimedia Commons

A grande maioria dos pacientes com incidentalomas adrenais não apresentam manifestações clínicas de excesso de produção hormonal. Uma revisão de diversos estudos compilou dados de cerca de 1800 pacientes. Destes, quase 90 por cento não apresentavam manifestações clínicas sugestivas de alteração nos hormônios da adrenal. O excesso de cortisol (síndrome de Cushing) foi flagrado em 6,4 por cento dos casos. Já a produção excessiva de metabólitos da adrenalina/noradrenalina e de aldosterona, substâncias que podem causar aumento da pressão arterial, foi de 3,1 e 0,6 por cento, respectivamente. Provavelmente a frequência de produção de aldosterona e de síndrome de Cushing subclínica (ou seja, excesso de produção de cortisol sem manifestações clínicas) foram subestimadas nesse estudo.

A produção hormonal excessiva sempre deve ser investigada em pacientes com incidentalomas adrenais, já que em diversas ocasiões os sinais e sintomas não são evidentes, isto é, o quadro é subclínico. 

Vejamos como é feita a avaliação hormonal dos incidentalomas de adrenal…

Feocromocitoma

Feocromocitomas são tumores derivados da camada mais interna das glândulas adrenais, a medula. A produção de metabólitos de adrenalina e noradrenalina por essas lesões pode causar aumento da pressão arterial e episódios de palpitação, suor excessivo e difuso, dor de cabeça, palidez e tremor. Quando o paciente apresenta alta probabilidade de possuir um feocromocitoma, coleta-se sangue para dosagem das metanefrinas fracionadas. Nos outros casos, a dosagem das metanefrinas e catecolaminas pode ser feita na urina de 24 horas.

Síndrome de Cushing

A produção excessiva de cortisol por uma lesão adrenal pode levar a um quadro de síndrome de Cushing. Estes pacientes podem apresentar obesidade no tronco com perna e braços finos, rosto redondo e avermelhado, pele fina e frágil com estrias roxas e largas, acúmulo de gordura formando uma corcova sobre as clavículas e atrás do pescoço, além de fraqueza muscular. Nos incidentalomas adrenais, esta sintomatologia exuberante é pouco frequente. No entanto, pressão alta, alteração nos níveis de glicose e colesterol, além de um risco aumentado de fraturas de coluna podem fazer parte do quadro. O exame visa flagrar se existe secreção de cortisol clinicamente significativa. O exame de preferência é o teste de supressão com 1 mg de dexametasona. A dosagem de cortisol em urina de 24h deve ser realizada também, mas a chance de alteração é maior nos pacientes com sinais e sintomas de síndrome de Cushing.

Hiperaldosteronismo primário

A aldosterona é um hormônio secretado pelas adrenais que faz nossos rins reterem sódio e excretarem potássio. Quando em excesso, a aldosterona causa hipertensão arterial. A avaliação hormonal do excesso de aldosterona está indicada apenas para pacientes hipertensos ou com níveis de potássio baixo, mesmo se o paciente estiver usando diurético (medicação para controlar a pressão arterial que aumenta a perda de potássio na urina). Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral.

Carcinoma (câncer) adrenocortical

Felizmente os carcinomas adrenocorticais são pouco frequentes. Costumam ser grandes e podem secretar qualquer tipo de hormônio esteroide (cortisol, aldosterona, estrogênios ou androgênios). O quadro é muito variável (desde tumores não funcionantes até síndrome de Cushing). As dosagens hormonais devem ser feitas em todos os pacientes com lesão suspeita de malignidade. Devemos investigar síndrome de Cushing, excesso de produção de andrógenos e de aldosterona (somente nos hipertensos).

Referências:

1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:

1 - A lesão é maligna?

2 - A lesão secreta hormônios?

Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.

Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.

Adenomas benignos

Costumam ser homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU) antes da injeção do contraste, além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).

Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) mesmo antes da injeção do contraste e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.

Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e heterogêneo. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento  na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.

Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. A maioria dos pacientes com metástases adrenais apresentam um antecedente de algum tipo de câncer avançado (principalmente de pulmão, mama e rim). Em alguns casos, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Referências:

1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

www.facebook.com/drmateusendocrino

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

Nódulos de adrenal descobertos ao acaso - incidentalomas

As adrenais secretam hormônios importantes

Acima de cada um dos nossos rins, localizam-se as glândulas adrenais. São estruturas responsáveis pela produção de hormônios esteroides e catecolaminas. O cortisol, também conhecido com "hormônio do estresse", é um dos principais esteroides produzidos pelas adrenais, assim como a aldosterona, hormônio que participa da regulação da pressão arterial. Na camada mais interna das adrenais é produzida ainda a adrenalina, substância conhecida por preparar nosso organismo para estados de "luta e fuga".

Exames de imagem solicitados por outros motivos às vezes encontram lesões nas adrenais

Com o desenvolvimento de exames de imagem cada vez mais sofisticados, algumas vezes um exame pedido por um motivo pode mostrar outros problemas. No caso das adrenais, 4,4 porcento das tomografias de abdome solicitadas por motivos diversos mostram algum nódulo. Chamamos estes nódulos descobertos ao acaso de incidentalomas.

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

Avaliação do incidentaloma adrenal 

Na avaliação do incidentaloma adrenal, o médico endocrinologista deve se preocupar em responder 2 perguntas: 1- O nódulo é maligno? 2- O nódulo produz algum hormônio? As respostas para estas questões vêm através dos exames de imagem e das dosagens hormonais.

A imagem ajuda a estimar o risco de malignidade

O principal exame de imagem na avaliação do incidentaloma adrenal é a tomografia de abdome de cortes finos para visualizar as adrenais. Através deste exame, consegue-se avaliar detalhadamente a anatomia das glândulas adrenais. Nódulos maiores que 4 centímetros são suspeitos de malignidade, assim como lesões invasivas, heterogêneas, com margens pouco definidas, calcificadas e com sinais de vascularização intensa. Lesões menores de 4 centímetros, com margens bem definidas, homogêneas, pouco vascularizadas e hipodensas, isto é, com alto teor de gordura, costumam ser benignas.

Os exames de laboratório servem para avaliar se há secreção hormonal

A avaliação dos incidentalomas adrenais continua com as dosagens hormonais. Apesar de 8 em cada 10 pacientes com nódulo adrenal não apresentar sinais e sintomas de hormônios em excesso, todo incidentaloma deve ser investigado para produção de cortisol e de metanefrinas, pois existem casos de síndrome de Cushing (aproximadamente 20%) e de feocromocitoma (3% dos casos) subclínicos, isto é, com pouco ou nenhum sintoma. Além disso, pacientes com pressão alta ou com baixos níveis de potássio devem fazer avaliação para a produção excessiva de  aldosterona.

O manejo depende da avaliação diagnóstica

Quanto ao manejo, incidentalomas adrenais maiores de 4 centímetros devem ser retirados através de cirurgia devido ao risco de câncer de cerca de 25%. Além destes, os feocromocitomas, ou tumores produtores de adrenalina e seus derivados, também devem ser retirados, pois aumentam o risco de arritmias e crises hipertensivas. Os tumores produtores de aldosterona também devem ser removidos cirurgicamente, já que o excesso de aldosterona aumenta o risco de doenças cardíacas e acidente vascular cerebral. O tratamento com medicação no caso dos tumores produtores de aldosterona deve ser reservado para os indivíduos sem condições clínicas de operar. Já os tumores produtores de cortisol são manejados de acordo com a gravidade dos sinais e sintomas do excesso de produção hormonal: pacientes com síndrome de Cushing devem ser tratados com cirurgia, enquanto pacientes com síndrome de Cushing subclínica são tratados com cirurgia somente se tiverem doenças possivelmente relacionadas ao excesso de cortisol, como osteoporose, dislipidemia, diabetes e hipertensão. Os incidentalomas ditos não funcionantes, isto é, que não produzem hormônios, devem ser acompanhados através de exames de imagem e de laboratório em intervalos de 6 a 12 meses por pelo menos 4 anos, não havendo necessidade de tratamento imediato.

Referências:

1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

Câncer medular de tireoide: quando suspeitar e como avaliar

O câncer medular de tireoide (CMT) é responsável por 3-4% das neoplasias malignas da glândula tireoide. O CMT apresenta-se na forma esporádica ou hereditária (20-25%). Na forma hereditária, é um dos componentes da síndrome genética neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2). Mutações no gene RET são responsáveis pela forma hereditária da neoplasia e o diagnóstico molecular é fundamental no manejo do CMT. No texto abaixo vamos responder algumas dúvidas frequentes relacionadas a este câncer.

Imgem: Flickr

1. Quando devemos suspeitar do CMT?

A manifestação clínica mais comum do CMT é o nódulo tireoidiano. Deve-se suspeitar especificamente de CMT quando houver história familiar de câncer de tireoide e/ ou mutação no gene RET e/ou associação com outros tumores como feocromocitoma, hiperparatireoidismo, e/ou achados típicos ao exame físico, como o líquen amiloide cutâneo e neuromas de mucosa.

2. Quais os indivíduos com CMT que devem realizar o exame molecular do gene RET?

O rastreamento genético deve ser realizado em todos os pacientes com diagnóstico CMT. Aproximadamente 4-10% dos pacientes com CMT sem historia familiar apresentam mutações germinativas do RET. A pesquisa de mutações do gene RET é fundamental na avaliação diagnóstica e no planejamento terapêutico nos indivíduos com CMT.

3. Em quais casos os familiares de um paciente com CMT devem ser avaliados? Qual a importância da avaliação molecular do RET nesses indivíduos?

O CMT hereditário possui transmissão autossômica dominante, assim, a probabilidade de transmissão entre as gerações é de 50%. Após a identificação de um paciente portador de mutação no RET (caso índice), todos seus familiares de primeiro grau devem ser submetidos à avaliação genética. A análise molecular do RET nos familiares é mandatória, pois possibilita o diagnóstico e tratamento precoce, com consequente melhora no prognóstico.

4. Como é feito o exame genético para pesquisa de mutação no gene RET?

A análise é feita através de um exame de sangue, com coleta de uma amostra de sangue como qualquer outro exame. Diversos centros no Brasil fazem essa análise sem custo para os pacientes, com recursos de pesquisa. Para maiores informações, os médicos podem acessar e se cadastrar no site da Conexão Brasileira de Câncer de Tireoide (http://www.conexaotireoide.com.br/).

Referências: 

1 - Maia AL, Siqueira DR, Kulcsar MA, Tincani AJ, Mazeto GM, Maciel LM. Diagnóstico, tratamento e seguimento do carcinoma medular de tireoide: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Oct;58(7):667-700.

2 - Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, Elisei R, Evans DB, Gagel RF, Lee N, Machens A, Moley JF, Pacini F, Raue F, Frank-Raue K, Robinson B, Rosenthal MS, Santoro M, Schlumberger M, Shah M, Waguespack SG; American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610.

3 - Maciel RMB, Camacho CP, Assumpção LVM, Bufalo NE, Carvalho AL, de Carvalho GA, Castroneves LA, de Castro FM Jr, Ceolin L, Cerutti JM, Corbo R, Ferraz TMBL, Ferreira CV, França MIC, Galvão HCR, Germano-Neto F, Graf H, Jorge AAL, Kunii IS, Lauria MW, Leal VLG, Lindsey SC, Lourenço DM Jr, Maciel LMZ, Magalhães PKR, Martins JRM, Martins-Costa MC, Mazeto GMFS, Impellizzeri AI, Nogueira CR, Palmero EI, Pessoa CHCN, Prada B, Siqueira DR, Sousa MSA, Toledo RA, Valente FOF, Vaisman F, Ward LS, Weber SS, Weiss RV, Yang JH, Dias-da-Silva MR, Hoff AO, Toledo SPA, Maia AL. Genotype and phenotype landscape of MEN2 in 554 medullary thyroid cancer patients: the BrasMEN study. Endocr Connect. 2019 Mar 1;8(3):289-298.  

Dra. Ana Luiza Silva Maia

CRM-RS 21.605 – RQE 25.839

Pesquisadora líder do Grupo de Pesquisa Bócios e Neoplasias da Tireoide, com projetos aprovados nas diversas agências de fomento nacional (CNPq, PPSUS/FAPERGS, FIPE/HCPA) e internacional (NIH). Membro/Coordenadora do Comitê Assessor de Medicina do CNPq (2012-2015). Membro da task force para elaboração dos guidelines para o Diagnóstico e Manejo do Hipertireoidismo 2016 da American Thyroid Association e membro do Annual Meeting Steering Committee da Endocrine Society (2016-2018).

Divisão de Tireoide do Serviço de Endocrinologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em setembro de 2019.