Contracepção após cirurgia bariátrica

A cirurgia para obesidade ou bariátrica tem sido crescentemente utilizada como tratamento para casos graves de obesidade. Estudos apontam que mais de 80% das pessoas submetidas a este tipo de tratamento são mulheres, e destas, metade está em idade reprodutiva. Logo, cada vez mais mulheres que realizaram cirurgias bariátricas procuram por informações sobre planejamento familiar.

Imagem: Wikimedia Commons

A cirurgia bariátrica ajuda a melhorar a fertilidade

Após a cirurgia bariátrica, com a redução progressiva do peso, muitas mulheres anteriormente inférteis acabam recuperando a ovulação. Pacientes com síndrome dos ovários policísticos, por exemplo, melhoram sua sensibilidade à insulina e reduzem os níveis de hormônios andrógenos. Como consequência, voltam a apresentar ciclos menstruais e recuperam sua fertilidade. Em um estudo, 15 de 32 mulheres com dificuldades de engravidar, acabaram gestando após a cirurgia bariátrica. Sendo assim, quem quer planejar o momento mais oportuno de ter seus filhos deve atentar para alguns detalhes no momento da escolha do método anticoncepcional.

Contracepção após a cirurgia bariátrica

Pacientes que se submeteram a procedimentos ditos restritivos, isto é, apenas de redução do tamanho do estômago, podem escolher o método que seja mais conveniente. Já as pacientes submetidas a cirurgias disabsortivas, popularmente chamadas de "desvios", como o bypass gástrico em Y de Roux (figura abaixo), devem usar métodos contraceptivos que não sejam por via oral. Neste segundo tipo de cirurgia bariátrica, o intestino é menos capaz de absorver uma série de nutrientes e substâncias, entre eles as pílulas anticoncepcionais. Logo, como o efeito das pílulas é diminuído, não podem ser consideradas um método 100% eficaz. Estas pacientes devem fazer uso de métodos injetáveis, implantes ou de DIUs, conforme indicações do médico, especialmente nos primeiros 12 a 18 meses após o procedimento, período no qual a gestação não é aconselhada.

Referência:

1- Graham Y, Wilkes S, Mansour D, Small PK. Contraceptive needs of women following bariatric surgery. J Fam Plann Reprod Health Care. 2014 Oct;40(4):241-4.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Texto revisado pelo Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia.

Gestantes brasileiras precisam de suplementos de iodo?

No início de 2017, a American Thyroid Association publicou nova diretriz para diagnóstico e manejo das doenças tireoidianas durante a gestação (1). Entre outros tópicos, a seção IV deste documento aborda aspectos nutricionais relacionados a suficiência de iodo. A recomendação número 6, sugere a suplementação universal com 150 mcg de iodeto de potássio por dia a toda gestante, devendo idealmente ser iniciada 3 meses antes da concepção. Mas seria esta recomendação apropriada para a população brasileira?

Imagem: Wikimedia Commons

A suplementação de iodo é uma medida de saúde pública. E infelizmente cerca de um terço da população mundial apresenta algum grau de carência. Não é o caso do Brasil, segundo dados da Iodine Global Network (IGN) (2). Cerca de 90 por cento do iodo é livremente filtrado através da urina. Logo a monitorização da concentração de iodo na urina, apesar de não ser um bom exame para avaliar pacientes individualmente, é uma ferramenta extremamente útil para estimar a suficiência de iodo em diferentes populações. A mediana urinária de excreção de iodo no Brasil é de 304 mcg/L (levantamento de 2008-2009). A Organização Mundial da Saúde considera uma excreção urinária de iodo entre 100 e 299 mcg/L apropriada. Logo, como população, consumimos iodo demais! Tanto que no ano de 2013, a quantidade de iodo no sal foi revista no Brasil. Reduziu-se de 20 a 60 mg/kg para 15 a 45 mg/kg.
Apesar da suficiência de iodo poder variar geograficamente dentro de um mesmo território, no Brasil, ainda segundo a IGN, o sal iodado está presente em mais de 95 por cento dos lares. Isto é, apesar da grande extensão territorial e das diferenças culturais, o acesso ao iodo está garantido em quase totalidade dos lares brasileiros.

Estudos brasileiros que avaliaram a suficiência de iodo em gestantes são escassos e apresentam resultados divergentes (3-6). Enquanto alguns, como os realizados nas cidades de Porto Alegre (6), Ribeirão Preto (3) e São Paulo (5), encontraram deficiência leve, na cidade do Rio de Janeiro (4), a excreção urinária de iodo foi considerada adequada. Estas amostras extremamente limitadas não são capazes de representar a realidade nacional a ponto de ajudarem a traçar medidas de saúde pública.

Além disso, praticamente toda a evidência que associa deficiência leve a moderada de iodo durante a gestação a deficiências neurológicas leve da prole, como redução de QI, vem de estudos observacionais (7). Até o momento, nenhum ensaio clínico demonstrou que a suplementação de iodo durante a gestação seja capaz de melhorar qualquer desfecho materno fetal robusto. Apenas desfechos substitutos como volume tireoidiano ou dosagem de tireoglobulina foram avaliados (8). Logo, podemos concluir que a suplementação de iodo feita de rotina para toda gestante brasileira trata-se de uma intervenção que carece de respaldo epidemiológico e clínico.

Talvez, algumas gestantes advindas de áreas historicamente deficientes de iodo e sem acesso ao sal iodado, bem como algumas outras mulheres com padrões alimentares restritivos em sal, grãos e lácteos, possam se beneficiar de suplementação de iodo, por apresentarem um risco maior de deficiência grave, situação na qual, há evidência de que a suplementação seja efetiva na prevenção de desfechos graves como o cretinismo (9). 

Referências:

1- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman W, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters R, Sullivan S. 2016 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Jan 6. doi: 10.1089/thy.2016.0457.

2- http://www.ign.org/ acessado em 15 de janeiro de 2017.

3- Ferreira SM, Navarro AM, Magalhães PK, Maciel LM. Iodine Insuficiency in pregnant women in São Paulo. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Apr;58(3):282-7.

4- Saraiva DA, Morais N, Martins Corcino C, Martins Benvenuto Louro Berbara T, Schtscherbyna A, Santos M, Botelho H, Vaisman M, de Fátima Dos Santos Teixeira P. Iodine status of pregnant women from a coastal Brazilian state after the reduction in recommended iodine concentration in table salt according to governmental requirements. Nutrition. 2018;53:109-14.

5- Mioto VCB, Monteiro A, de Camargo RYA, Borel AR, Catarino RM, Kobayashi S,  Chammas MC, Marui S. High prevalence of iodine deficiency in pregnant women living in adequate iodine area. Endocr Connect. 2018;7(5):762-7.

6- Soares R, Vanacor R, Manica D, Dorneles LB, Resende VL, Bertoluci MC,  Furlanetto TW. Thyroid volume is associated with family history of thyroid disease in pregnant women with adequate iodine intake: a cross-sectional study in southern Brazil. J Endocrinol Invest. 2008;31(7):614

7- Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet. 2013;382(9889):331. 

8- Glinoer D, De Nayer P, Delange F, Lemone M, Toppet V, Spehl M, Grün JP, Kinthaert J, Lejeune B. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(1):258.

9- Boyages SC, Halpern JP, Maberly GF, Eastman CJ, Morris J, Collins J, Jupp JJ, Jin CE, Wang ZH, You CY. A comparative study of neurological and myxedematous endemic cretinism in western China. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67(6):1262. 

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991
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Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
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Texto revisado pelo Departamento de Tireoide da SBEM em 29 de maio de 2019.

Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

O hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:

- pressão alta e pré-eclâmpsia;

- descolamento de placenta;

- parto prematuro;

- baixo peso ao nascer;

- aumento nas taxas de parto por cesariana;

- hemorragia após o parto;

- mortalidade neonatal;

- problemas no desenvolvimento neurológico do bebê.

Imagem: Wikimedia Commons

Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.

As mulheres que se enquadram em qualquer item da lista abaixo são  candidatas a fazerem exames, por apresentarem maior risco de disfunção na tireoide:

- habitante de área com deficiência moderada ou grave de iodo (não é o caso do Brasil);

- sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;

- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;

- história de anticorpos anti-TPO elevados;

- presença de bócio (aumento da tireoide);

- idade maior que 30 anos;

- diabetes tipo 1;

- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;

- história de perda fetal ou parto prematuro;

- duas ou mais gestações prévias;

- obesidade grau III (IMC maior ou igual 40 kg/m2);

- infertilidade;

- cirurgia prévia na tireoide;

- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.

1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.

2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.

3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Referência:
1- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017; 27:315.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria

Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Texto revisado pelo Departamento de Tireoide da SBEM em 29 de maio de 2019.