segunda-feira, 22 de julho de 2019

Vitamina D - quando a reposição pode fazer mal

“Quanto está minha vitamina D? Acho melhor suplementar, já que mal não faz.” Esta seria uma preocupação relevante se houvesse dados robustos na literatura de que as dosagens e reposição de vitamina D pudessem modificar o estado de saúde das pessoas. Em contrapartida, cada vez mais se fazem exames laboratoriais para avaliar seus níveis séricos e, mais ainda, diariamente mais pessoas tomam vitamina D.

Imagem: dodlive

Nos últimos anos, a dosagem laboratorial da vitamina D vem ganhando espaço nos consultórios médicos, de nutricionistas e, mesmo, sem solicitação por profissionais de saúde (1). Somando-se a isso, mais “possibilidades terapêuticas” vêm surgindo com a vitamina D no papel de protagonista (2). Infelizmente, este fenômeno reconhecido como a “Era da Vitamina D” está em desacordo com o que sugere a maioria das sociedades médicas, mundialmente.
Antes que se pense em questionar o papel e o grau de confiabilidade do que dizem as sociedades de especialistas, é preciso entender o que elas fazem. Há diversos grupos de especialistas que, durante anos, revisam literatura científica séria sobre assuntos de sua competência, reúnem evidências científicas relevantes e emitem pareceres ou sugestões sobre o manejo de situações de saúde. Em geral, estas recomendações norteiam as condutas médicas. E com o tema “vitamina D”, não é diferente.
Há recomendações precisas para a dosagem da vitamina D, ou seja, a maioria das pessoas não deve ser submetida e este exame. Sugere-se averiguar seus níveis séricos naqueles pacientes alocados no que chamamos de “grupos de risco”. Estes incluem idosos com história de fraturas, gestantes e lactantes, obesos, portadores de doenças ósseo-metabólicas (osteoporose, por exemplo), insuficiência renal ou hepática, portadores de situações que causam má absorção (doenças inflamatórias intestinais, fibrose cística, cirurgia bariátrica prévia) e uso de medicamentos que interfiram no metabolismo da vitamina D (corticoide e anticonvulsivantes são alguns exemplos). Em qualquer outro cenário, a dosagem da vitamina D em geral não parece ser custo-efetiva (3).
Um segundo passo é quem deve receber reposição de vitamina D. Os motivos pelos quais se toma vitamina D como suplementação são inúmeros (2). Há relatos do uso indiscriminado na esperança de melhora de doenças neurodegenerativas, como esclerose múltipla, prevenção e combate a diversos tipos de câncer, alívio de dores crônicas, entre outras. Há também pessoas que tomam vitamina D sem um objetivo específico e, acreditem, estas caíram no “conto” de que vitamina D só faz bem e não faz mal (2). O que há de mais recente na literatura científica é que a reposição deve ser feita naqueles grupos que, anteriormente, tinham indicação de dosagem (3). Diversos estudos foram publicados na tentativa de esclarecer os efeitos extra-esqueléticos da reposição de vitamina D, como no risco cardiovascular, por exemplo (4). Até o momento, nenhum resultado confirmou o benefício da suplementação para todas as pessoas.
Mas afinal, a suplementação de vitamina D faz mal? Antes de responder essa pergunta, precisamos entender como é feita a reposição e seus riscos. Os suplementos são compostos de precursores de vitamina D (colecalciferol e ergocalciferol), as mesmas substâncias encontradas em alimentos como peixes de água fria, ovos, laticínios e cogumelos. No organismo, estas moléculas são convertidas em vitamina D sem nenhum controle metabólico. Ou seja, tudo que for ingerido será metabolizado em vitamina D ativa. Além disso, tanto os precursores quanto a vitamina D são lipossolúveis e, em consequência, se acumulam no tecido adiposo, permanecendo por semanas no organismo (5). Concluindo: doses elevadas de vitamina D podem se acumular causando o que chamamos de hipervitaminose D, uma entidade em ascensão.
Nos casos de concentrações plasmáticas muito aumentadas de vitamina D, há maior absorção de cálcio no intestino, retirada de cálcio dos ossos para a corrente sanguínea, e dificuldade dos rins em eliminar excessos deste íon. Em razão disso, acontece um quadro de hipercalcemia, o qual pode resultar em alterações de concentração e humor, sintomas gastrointestinais como constipação, dor abdominal e náuseas, até quadros graves de insuficiência renal, arritmia cardíaca, coma e óbito (5).
Agora vou responder aquela pergunta: A suplementação de vitamina D faz mal? Na maioria das vezes, não. Quando feita sob indicação precisa, com doses confiáveis e apresentações farmacêuticas conhecidas, não há risco de hipervitaminose D. O problema está no uso indiscriminado dessa suplementação, com doses mais altas que as recomendadas, em produtos de origem duvidosa – pelo risco de doses erradas. Nestes cenários, sim, a suplementação pode fazer mal. Em conclusão, o que vale é prevenção. Não se deve dosar e, posteriormente, tomar vitamina D sem indicação precisa. Se for necessário repor, que seja feita em doses e em formulações recomendadas e seguras.

Referências:

1- Galior K, Grebe S, Singh R. Development of Vitamin D Toxicity from Overcorrection of Vitamin D Deficiency: A Review of Case. Nutrients 2018: 10, 953.
2- Shea LR, Berg JD. Self-administration of vitamin D supplement in the general public may be associated with high 25-hydroxyvitamin D concentrations. Annals of Clinical Biochemistry 2017: 54(3) 355-361.
3- Maeda SS, Borbra VZC, Camargo MBR, Silva DMW, Borges JLC, Bandeira F, Mazaretti-Castro M. Recomendações da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) para o diagnóstico e tratamento da hipovitaminose D. Arq Bras Endocrinol Metab. 2014;58/5.
4- Saponaro F, Marcocci C, Zucchi R. Vitamin D status and cardiovascular outcome. J Endocrinol Invest. 2019 Jun 6. doi: 10.1007/s40618-019-01057-y.
5- Vogiatzi MG, Jacobson-Dickman E, DeBoer MD. Vitamin D Supplementation and Risk of Toxicity in Pediatrics: A Review of Current LiteratureJCEM 2014; 99(4):1132 – 1141.

Dr. Rafael Vaz Machry
Médico Endocrinologista
CREMERS 34.882 - RQE 27.927
Doutor em Endocrinologia pela UFRGS
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria
Professor do Curso de Medicina da Universidade Franciscana

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em julho de 2019.


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