segunda-feira, 12 de agosto de 2019

Tratamentos para osteoporose e procedimentos odontológicos - o que médicos e dentistas precisam saber?

Segundo a International Osteoporosis Foundation (IOF ou Fundação Internacional de Osteoporose, em português), a osteoporose afeta aproximadamente 200 milhões de mulheres no mundo, sendo 10 milhões só no Brasil. Estima-se que uma em cada 3 mulheres e um em cada 5 homens com mais de 50 anos sofrerá uma fratura por fragilidade óssea. Fraturas de quadril são as mais temidas, pois causam morte em até 20% dos casos nos primeiros 12 meses após o evento. Os que sobrevivem apresentam frequentemente dor crônica e redução de mobilidade. Além disso, a presença de uma fratura prévia aumenta em 86% o risco de uma nova fratura.

Osteonecrose de mandíbula
Imagem: Wikimedia Commons

O tratamento da osteoporose é baseado em medidas comportamentais (como atividade física regular, interrupção do tabagismo, redução do risco de quedas, avaliação das necessidades individuais de cálcio e vitamina D) e terapia farmacológica com eficácia comprovada na prevenção de fraturas. Entre as opções disponíveis, as drogas com ação antirreabsortiva estão entre as mais utilizadas: bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato e ácido zoledrônico) e denosumabe. Estas drogas atuam inibindo as células responsáveis pela reabsorção óssea (chamadas osteoclastos). Após a menopausa, ou após a quinta década de vida em homens, há um aumento da reabsorção óssea em relação à formação, com consequente redução da massa óssea e aumento do risco de fraturas. Com o tratamento da osteoporose com medicações antirreabsortivas, há redução do remodelamento ósseo e da angiogênese (crescimento de novos vasos sanguíneos), fatores que podem contribuir para a ocorrência de um evento adverso raro, a osteonecrose de mandíbula (ONM).
A ONM é definida pela American Society of Bone and Mineral Reasearch como uma área de tecido ósseo exposto na região maxilofacial que não cicatriza após 8 semanas, em um indivíduo que foi exposto a uma droga antirreabsortiva e não recebeu radioterapia. Apresenta incidência muito baixa, inferior a 0,001% em indivíduos tratados para osteoporose. Outros fatores de risco são mais frequentes em pacientes com esta complicação: diabetes, tabagismo, uso de glicocorticoides, imunossupressão, doença periodontal prévia e má higiene oral. O uso de doses elevadas de bisfosfonatos (como ácido zoledrônico mensal em pacientes oncológicos) também está associado ao maior risco de ONM, com incidência entre 1 – 10%.
Em pacientes recebendo doses de bisfosfonatos ou denosumabe para tratamento da osteoporose, não há indicação de descontinuar a medicação para realização de procedimentos dentários invasivos. Apesar de alguns profissionais indicarem a suspensão do tratamento por um período (usualmente alguns meses) antes do procedimento, não existem dados que mostrem melhora dos desfechos dentários ou menor incidência de ONM com esta conduta. Também não há utilidade clínica em realizar dosagem de telopeptídeo C-terminal tipo 1 (CTX), um marcador de reabsorção óssea, para selecionar indivíduos com maior risco desta complicação, uma vez que este marcador estará suprimido em pacientes com boa adesão ao tratamento. 
Durante a terapia e seguimento do paciente com osteoporose, manter uma boa higiene oral é fundamental para prevenir o desenvolvimento da ONM. Os pacientes também devem ser orientados a realizar revisões periódicas da saúde bucal e procurar um profissional capacitado em caso de dor, desconforto ou mobilidade dentária. Em cada caso, o julgamento clínico deve guiar a decisão terapêutica levando em consideração as doses das drogas antirreabsortivas que estão sendo utilizadas, a presença de outros fatores de risco, bem como gravidade da condição dentária que está indicando a intervenção.  Recomenda-se que tratamentos odontológicos cirúrgicos sejam realizados, sempre que possível, antes de iniciar a terapia com drogas antirreabsortivas. Caso isso não seja possível, o médico deve orientar o paciente a comunicar seu dentista sobre o uso destes medicamentos e a decisão deve ser individualizada, priorizando a realização do procedimento com segurança sem comprometer o tratamento da osteoporose.

Referências:
1. https://www.iofbonehealth.org/facts-statistics
2. http://abrasso.org.br/
3. Anagnostis P, Paschou SA, Mintziori G, Ceausu I, Depypere H, Lambrinoudaki I, et al. Drug holidays from bisphosphonates and denosumab in postmenopausal osteoporosis: EMAS position statement. Maturitas. 2017, 101:23-30.
4. Kan M, Cheung AM, Khan AA. Drug-related adverse events of osteoporosis therapy. Endocrinol Metab Clin N Am 2017, 46: 181–192.
5. Khosla S, Bilezikian JP, Dempster DW, Lewiecki EM, Miller PD, Neer RM, et al. Benefits and Risks of Bisphosphonate Therapy for Osteoporosis. JCEM 2012, 97: 2272-2282.
6. Camacho PM, Petak SM, Binkley N, Clarke BL, Harris ST, Hurley DL, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of postmenopausal Osteoporosis — Endocr Pract 2016, 22: suppl 4.
7. Compston J, Cooper A, Cooper C, Gittoes N, Gregson C, Harvey N, et al. The National Osteoporosis Guideline Group (NOGG). UK clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos 2017; 12:43.

Dra. Tayane Muniz Fighera
Médica Endocrinologista com área de atuação em Densitometria Óssea
CRM-RS 32.014 - RQE 27.144 e 28.021

Texto revisado pelo Departamento de Metabolismo Ósseo e Mineral em julho de 2019.


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