Avaliação dos incidentalomas de adrenal através de exames de imagem

Os incidentalomas são lesões descobertas ao acaso em exames solicitados por outro motivo que não seja a avaliação das glândulas adrenais. Por exemplo: o médico solicita uma tomografia para avaliar o fígado e o exame acaba mostrando um nódulo na adrenal esquerda do qual não se desconfiava (figura abaixo).

Feocromocitoma em adrenal direita
Imagem: Wikimedia Commons

A descoberta de um incidentaloma levanta duas questões que vão determinar o tipo de avaliação e a necessidade de tratamento:

1 - A lesão é maligna?

2 - A lesão secreta hormônios?

Neste texto, vamos responder ao primeiro questionamento.

Felizmente, a grande maioria dos incidentalomas de adrenal são benignos. Estima-se que apenas  2 a 5 por cento dos nódulos sejam carcinomas (câncer) de adrenal e 0,7 a 2,5 por cento sejam metástases de outros tumores para esta glândula.

Os exames de imagem, com destaque para a tomografia computadorizada, podem ajudar a estimar o risco de uma lesão na adrenal ser maligna. Através do chamado fenótipo da imagem, isto é, das características mostradas pelo exame, dá para ter ideia da natureza do nódulo. A seguir, as principais características de imagem das massas adrenais mais importantes.

Adenomas benignos

Costumam ser homogêneos e com contorno liso e bem delimitado. O diâmetro normalmente é menor que 4 centímetros. Por serem ricos em gordura, apresentam densidade baixa na tomográfica (< 10 HU) antes da injeção do contraste, além de eliminarem rapidamente o contraste (washout rápido).

Feocromocitomas

São lesões originárias das camadas mais profundas da adrenal e podem produzir adrenalina e seus derivados causando pressão alta de difícil controle. Por serem lesões altamente vascularizadas, apresentam densidade alta (> 20 HU) mesmo antes da injeção do contraste e eliminação lenta do contraste na tomografia. O tamanho é bastante variável e podem acometer ambas as adrenais ao mesmo tempo. Em alguns casos, a ressonância magnética pode ajudar no diagnóstico.

Carcinoma adrenocortical

O câncer de adrenal costuma ser unilateral, ter tamanho maior que 4 centímetros, além de ser irregular na forma e heterogêneo. Podem ser vistas áreas de necrose, hemorragia ou calcificações neste tipo de tumor. Assim como os feocromocitomas, também apresentam densidade alta e washout lento  na tomografia. Em alguns casos, também podem ser vistos invasão de órgãos próximos e/ou evidência de metástases.

Metástases na adrenal

Frequentemente acometem ambas as glândulas e são bastante heterogêneas. A alta intensidade e eliminação lenta do contraste são evidenciados pela tomografia, já que são lesões bastante vascularizadas. A maioria dos pacientes com metástases adrenais apresentam um antecedente de algum tipo de câncer avançado (principalmente de pulmão, mama e rim). Em alguns casos, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons podem ser necessários para ajudar no diagnóstico, especialmente quando não o tumor de onde as metástases se originaram não foi localizado.

De uma maneira geral, as lesões com características de adenomas benignos e que não são produtoras de hormônios podem ser acompanhadas clinicamente. Já os tumores suspeitos de feocromocitoma ou de carcinoma adrenal, além dos adenomas com produção de hormônio, são tratados através de cirurgia.

Referências:

1- The adrenal incidentaloma - UpToDate On Line

2- Fassnacht et al. Management of adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. European J Endocrinol 2016.

Dr. Mateus Dornelles Severo

Médico Endocrinologista

Doutor e Mestre em Endocrinologia pela UFRGS

CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

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Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.