segunda-feira, 15 de julho de 2019

O uso de esteroides anabolizantes e similares em fitness é um grave e alarmante problema de saúde pública

O uso indiscriminado de esteroides anabolizantes e outras drogas similares (EAS) para ganho de performance e melhora da aparência em indivíduos atletas e não atletas é atualmente considerado na literatura mundial como um problema não apenas do esporte de elite, mas sim um grande problema social e de saúde pública.

Imagem: Public Domain Files

Os esteroides anabolizantes androgênicos são derivados sintéticos da testosterona originalmente desenvolvidos no final dos anos 1930. Algumas condições clínicas específicas têm indicação médica para seu uso como o hipogonadismo masculino, raros tipos de anemia e em casos muito bem selecionados de portadores de doenças de consumo com grande perda de massa muscular, como câncer, AIDS, doença pulmonar grave, grandes queimados, entre outras.
O uso não-médico de EAS foi principalmente confinado a atletas de elite e fisioculturistas na década de 1960, que usavam como um meio para melhorar o desempenho. Nas últimas décadas, no entanto, o uso de EAS se espalhou para a população geral.
A taxa de prevalência global de uso de EAS ao longo da vida foi estimada em 3,3% de toda a população. A taxa de prevalência para os homens, 6,4%, foi significativamente superior à taxa para as mulheres, 1,6%. Os esportistas recreacionais apresentaram a maior taxa de prevalência global: 18,4%, seguidos por atletas: 13,4%, prisioneiros e detidos: 12,4%, e tóxico-dependentes: 8,0%. Além disso, a taxa de prevalência para os estudantes do ensino médio foi de 2,3%.  
Na visão do usuário dos EAS o uso é aceito porque a) a mídia exalta como modelo ideal um corpo definido, magro e musculoso, com exemplos de astros do esporte, atores e cantores e outros “popstars”, b) os riscos são considerados pequenos e podem ser controlados e minimizados, c) os benefícios são considerados significativos, d) os resultados parecem naturais e podem ser atribuídos a uma boa genética e treinamento adequado, e) o corpo parece ser a forma de obtenção de admiração e sucesso, f) as atitudes em relação ao uso de são neutras ou mesmo favoráveis no seu grupo de relacionamento, e) o controle é considerado negligenciável e flexível.
Muitos usuários de EAS estão de tal forma preocupados com a sua aparência que se acham insuficientemente grandes e musculosos, consumindo suas vidas por atividades destinadas a aumentar a musculatura, como halterofilismo, dieta e uso de drogas. A dismorfia muscular ou vigorexia, distúrbio que caracteriza esse quadro, foi incluída no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, "DSM-5" como uma variante do transtorno dismórfico corporal.
A British Broadcasting Corporation informou recentemente que 10% dos membros masculinos de academias do Reino Unido apresentaram algum grau de dismorfia muscular. Um estudo americano evidenciou que até 10% dos fisioculturistas podem ser afetados, com estimativas conservadoras que relatam cem mil homens nos Estados Unidos.
Numerosos estudos identificaram fatores de risco para o uso dos EAS, incluindo imagem corporal negativa, idade mais jovem, o exemplo bem sucedido de outros usuários, o grande tempo gasto em treinamento físico,  a preocupação exagerada com a alimentação e o uso de outras drogas ilícitas. 
Um importante estudo da Islândia evidenciou uma forte correlação entre o uso de EA e de outras substâncias ilícitas e uma relação moderada com o consumo de álcool e cigarro. Alunos do ensino médio que participam de treinamento físico informal e fora de clubes esportivos formalmente organizados seriam o principal grupo de risco para o uso de EA e devem ser alvo de programas educativos e preventivos.
Embora os efeitos secundários dos EAS sejam raros ou leves em doses terapêuticas, os abusadores usam tipicamente doses 5 a 15 vezes maiores que as doses clínicas recomendadas. Em tais doses, os efeitos adversos podem ser severos e associados às trágicas complicações e mortes de atletas e não atletas.  
Os usuários de EAS acreditam que podem evitar efeitos colaterais indesejados ou maximizar os efeitos das drogas tomando-os de maneiras que incluem: a) ciclos - tomando doses por um período de tempo, parando por um tempo e reiniciando, b) associações - combinando dois ou mais tipos diferentes de esteroides e c) pirâmides - aumentando lentamente a dose ou frequência de abuso, atingindo um pico e, em seguida, diminuindo gradualmente. Não há evidência científica de que qualquer uma dessas práticas reduza as conseqüências médicas nocivas desses medicamentos.
Efeitos colaterais gerais incluem a supressão dose-dependente da função gonadal, infertilidade, hirsutismo, ginecomastia, hepatotoxicidade e perturbações psicológicas, como agressividade e violência, depressão, suicídio, dependência e efeitos cardíacos e metabólicos.
Calcula-se que a mortalidade entre os atletas que utilizam EAS é 6 a 20 vezes maior que a dos atletas limpos e aproximadamente um terço dessas mortes pode ser atribuída a causas cardiovasculares. Cardiomiopatia, infarto do miocárdio, dislipidemia, anormalidades da condução cardíaca e anormalidades da coagulação são efeitos colaterais cardiovasculares bem definidos dos EAS. 
O uso de EAS no esporte competitivo é rigidamente regulamentado, fiscalizado e penalizado, com inúmeras entidades e programas mundiais envolvidos. No entanto, o uso de EAS fora do esporte de elite não é abordado de forma adequada e programas e estratégias eficazes são mandatórias e urgentes para minimizar esse grave problema. 
O projeto #BombaTôFora, idealizado pelo grupo da Endocrinologia do Exercício da UNIFESP em parceria gratuita com a agência de publicidade Y&R, se propôs a abordar o tema de forma ampla, envolvendo a ciência, a comunidade e o Estado para que o uso de esteroides anabolizantes e similares seja minimizado, a população esclarecida e os usuários sejam adequadamente atendidos e reabilitados. 
O projeto foi, de imediato, apoiado pelas sociedades médicas envolvidas: SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, SBMEE – Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, SBOTE – Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia do Esporte e ABRAN – Associação Brasileira de Nutrologia, além do Conselho Federal de Medicina e da Autoridade Brasileira de Controle de Dopagem.
Participe dessa corrente de ação contra o uso indevido dessas substâncias. Acesso o site: www.bombatofora.com.br. Visite nossas redes sociais, curta e compartilhe nossos posts. Juntos, vamos mostrar que os danos são bem maiores do que os ganhos. E diga sempre para amigos, familiares e pacientes: Bomba Tô Fora!

Dr. Clayton Luiz Dornelles Macedo
Médico Endocrinologista
CRM-RS 14.857 - RQE 8.744
Doutorado em Endocrinologia Clínica pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP Especialista em Medicina do Esporte pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
Chefe do Núcleo de Endocrinologia do Exercício e Coordenador do Ambulatório de Endocrinologia do Exercício, junto ao Serviço de Medicina do Esporte da UNIFESP
Professor Preceptor do Programa de Residência Médica e da PG em Medicina do Esporte da UNIFESP
Professor do Programa de Pós-graduação em Endocrinologia Clínica e Ciências Endocrinológicas da Disciplina de Endocrinologia da UNIFESP
Coordenador do Departamento de Diabetes, Exercício e Esporte da SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes 
Presidente da Comissão Temporária de Estudos em Endocrinologia do Exercício da SBEM – Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Membro do Departamento de Atividade Física da Associação Brasileira para Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica – ABESO

segunda-feira, 8 de julho de 2019

Fadiga adrenal: cuidado para não receber o diagnóstico de uma doença falsa

Entre os sintomas mais comuns nos dias de hoje estão a fadiga e o estresse. Quando percebe-se que os níveis de energia estão baixos, as pessoas buscam por respostas e soluções. Algumas procuram por uma “bala mágica” e acreditam que o complexo vitamínico correto será capaz de restabelecer o vigor. Outras querem saber se existem medicamentos ou estimulantes para tratar o quadro. A verdade é que a avaliação de sintomas vagos pode ser um verdadeiro desafio. Muitos de nós temos vidas movimentadas, que por vezes não nos permitem praticar exercícios ou mesmo dormir de forma adequada. A alimentação também acaba prejudicada pela falta de tempo e pela conveniência. A fadiga e o estresse podem fazer parte da vida, mas também podem ser sintomas de doenças mais graves. É justamente o fato de serem sintomas inespecíficos que tornam sua avaliação e tratamento, algumas vezes, não tão fáceis.
Para alguns defensores de “práticas alternativas”, esses sintomas vagos e inespecíficos foram agrupados em uma “doença inventada”, a “fadiga adrenal”. Contudo, não há até o momento qualquer evidência de que a “fadiga adrenal” exista como patologia. A Endocrine Society, uma das mais respeitadas organizações médicas do mundo, posicionou-se sobre o assunto recentemente:

“A fadiga adrenal não é uma condição médica real. Não existem fatos científicos para suportar a teoria que estresse físico, mental ou emocional esgotem as glândulas adrenais e causem sintomas.”

Imagem: TheraSpecs
Palavras inequívocas! Mas a medicina baseada em evidências é ainda mais categórica em refutar uma doença falsa...
As adrenais são um par de glândulas localizadas uma sobre cada rim e produzem diversos hormônios, entre eles os hormônios do estresse adrenalina, noradrenalina e cortisol. Será que estas glândulas podem cansar se estimuladas em excesso? Mesmo na ausência de qualquer fato científico, o naturopata James Wilson cunhou o termo “fadiga adrenal” em um livro publicado em 1998. Dê uma olhada no questionário de Wilson abaixo. Você apresenta algum destes sintomas?
1- Cansado sem razão aparente.
2- Dificuldade em acordar de manhã.
3- Necessidade de café, refrigerantes tipo cola, doces ou salgadinhos para ter energia.
4- Sentindo-se para baixo ou estressado.
5- Fissurado em doces ou salgadinhos.
6- Lutando para manter as tarefas de rotina.
7- Não consegue se desenvencilhar do estresse e da doença.
8- Não se diverte.
9- Não tem vontade em manter relações sexuais.
Segundo Wilson, se você convive com qualquer um desses sintomas, você tem “fadiga adrenal”, a “doença falsa” mais prevalente no mundo, já que dificilmente alguém já não apresentou algum desses sintomas.
Porém, este questionário jamais foi validado, não existem provas nem literatura pertinente que possam embasá-lo. Uma busca detalhada na base de estudos médicos Pubmed com os termos “adrenal” AND “fatigue” retorna apenas um resultado relevante, que é uma revisão que não cita as fontes revisadas!
Doenças falsas são agrupamentos de diferentes sintomas dentro de condições sem nenhum embasamento científico. É da natureza do ser humano querer entender os padrões das doenças para propor tratamentos. Porém, definir um simples grupo de sintomas é o primeiro erro nesse processo de compreensão. Isto porque os sintomas precisam ser organizados de uma maneira racional para fazerem sentido dentro de uma síndrome clínica. No caso da “fadiga adrenal”, não existe esta explicação racional da progressão e gravidade dos diferentes sintomas, apenas um agrupamento simples. O segundo grande erro é usar uma lista desorganizada de sintomas para identificar pacientes com a doença. O terceiro erro é usar testes laboratoriais em sangue ou saliva, com suas diversas complicações metodológicas, para diagnosticar uma patologia que não é ao menos descrita de forma apropriada. Por fim, o pior de todos os erros é propor tratamento, seja ele qual for, para algo pobremente definido. Como saber se algo tão “amorfo” está melhorando ou piorando com um tratamento? Como saber se o próprio tratamento não está fazendo mal?
Enquanto a “fadiga adrenal” não existe, os sintomas que muitas pessoas apresentam são sim reais. Estes mesmos sintomas podem ser causados por doenças verdadeiras como apneia do sono, hipotireoidismo, diabetes, depressão, anemia, insuficiência adrenal, neoplasias, entre outras. Ao aceitar o diagnóstico de uma “doença falsa” perde-se tempo em realizar o diagnóstico correto de algo que pode ser potencialmente grave. Por fim, pode ser frustrante apresentar sintomas e após uma avaliação médica pormenorizada não se identificar uma causa. Mas esta situação é melhor do que ter a distração de tratar uma condição fictícia.

Texto adaptado de Sciece-Based Medicine.

Referências: 
2 - Adrenal fatigue does not exist: a systematic Review - Cadegiani FA, Kater CE – BMC Endocrine Disorders (2016) 16:48.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Texto revisado pelo Departamento de Adrenal e Hipertensão.

segunda-feira, 1 de julho de 2019

Fazendo uso correto da levotiroxina (hormônio tireoidiano)

O paciente que faz tratamento com levotiroxina, o hormônio tireoidiano, deve estar atento para alguns detalhes importantes. O objetivo das recomendações a seguir é facilitar o ajuste da dose, assim como mantê-la estável.

Imagem: Flickr

Recomendação 1.

Sempre informe seu endocrinologista do horário e maneira como está tomando a levotiroxina. A recomendação da bula, é tomar o hormônio de estômago vazio, na primeira hora da manhã, idealmente 1 hora antes do café, já que alimentos podem interferir na absorção dos comprimidos. No entanto, em algumas situações, seu médico poderá fazer alguma recomendação diferente, adaptando o tratamento as suas necessidades.


Recomendação 2.

Informe seu médico da marca do medicamento em uso e se foram feitas mudanças recentes na dosagem ou na marca. Nestes casos, é recomendado repetir a dosagem do TSH para se certificar que a nova apresentação ou dosagem está de acordo com suas necessidades.


Recomendação 3.

Medicamentos de uso corrente podem interferir na função tireoidiana ou na absorção da levotiroxina. São eles: lítio, amiodarona, xaropes para tosse, carbonato de cálcio, sulfato ferroso, omeprazol, alguns anticonvulsivantes, medicamentos contendo iodo ou que interfiram na imunidade. Avise seu médico se estiver usando alguma destas substâncias, para que ele possa ajustar a dose do seu hormônio.
Também evite ingerir outros comprimidos junto com a levotiroxina, para garantir absorção correta do hormônio tireoidiano. Tome os outros medicamentos após intervalo de 30 a 60 minutos.


Recomendação 4.

Crie uma rotina e tome a levotiroxina todos os dias da mesma maneira. Eventualmente, se esquecer de tomar a medicação, ingira o comprimido assim que puder, independentemente do horário. Faça disso a exceção e não a regra. A tomada diária, de maneira correta, é importante para manter os níveis hormonais estáveis.

Siga corretamente as recomendações acima e visite regularmente seu endocrinologista.

Referência:
1- Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid 2014; 24:1670.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.011 - RQE 19.512
www.facebook.com/carereumatologiaendocrinologia

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide em 1 de julho de 2019.

segunda-feira, 24 de junho de 2019

Insulina inalável tecnosfera: novidade para o tratamento do diabetes

Desde a sua descoberta em 1921, a insulina tem sido uma das mais importantes opções para o controle do diabetes. Ela é o tratamento de escolha para todos os pacientes com o diabetes tipo 1 (causado pela destruição imunológica das células produtoras de insulina; é a forma mais comum de diabetes na infância e acomete aproximadamente uma de cada dez pessoas com diabetes) e em muitos casos de pacientes com o diabetes tipo 2 (forma mais comum, que surge geralmente em adultos, especialmente naqueles com obesidade; nesse caso, o uso de insulina pode ser necessário ou não). Porém, um dos maiores inconvenientes relacionados à insulina é que, até recentemente, a única via disponível para a sua utilização era a injetável, gerando preconceito e rejeição ao seu uso por muitos pacientes. Felizmente, uma novidade promete transformar essa realidade: a insulina tecnosfera, uma forma de insulina inalável (1).
Batizada de Afrezza®, a insulina inalável será comercializada em pó, em cartuchos com três tipos de dosagem: 4, 8 ou 12 unidades (2,3). Para utilizá-la, o paciente deverá encaixar o cartucho em um inalador e aspirar o pó (vide foto). Assim, a insulina chegará aos pulmões e será absorvida pela corrente sanguínea, sendo distribuída para todo o corpo. Embora já estivesse liberada para uso nos Estados Unidos desde 2014 (4), Afrezza® só foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no Brasil no dia 30 de maio de 2019. O laboratório Biomm será o responsável pela fabricação e distribuição do produto em nosso país (3).

Imagem: Afrezza / Reprodução / CP

Dentre as vantagens da insulina inalável, merecem destaque o maior conforto (redução do número de injeções) e a sua praticidade (a administração é fácil e não há necessidade de refrigeração) (1,3). Ela também parece promover menos ganho de peso (1), ter início de ação mais rápido e duração de ação mais curta do que as formas convencionais injetáveis, causando assim menos hipoglicemias (níveis baixos de açúcar no sangue) (1,2). 
Porém, nem todas as insulinas injetáveis poderão ser substituídas pela insulina inalável.  Afrezza® irá compor o grupo das insulinas prandiais, ou seja, insulinas de ação rápida utilizadas antes das refeições com os objetivos de conter a elevação da glicose no sangue que ocorre após a ingestão dos alimentos e também de corrigir eventuais glicemias elevadas (insulina humana regular e os análogos de insulina rápida - asparte, glulisina e lispro). As chamadas insulinas basais, de ação intermediária (insulina humana NPH, aplicada entre uma a três vezes ao dia); e as insulinas análogas de ação prolongada (glargina, glargina 300, detemir e degludeca), aplicadas em doses fixas uma ou eventualmente duas vezes ao dia, não poderão ser substituídas por essa versão inalável. As principais insulinas disponíveis no mercado brasileiro que, em tese, poderão ou não ser substituídas por Afrezza® encontram-se listadas no quadro abaixo.


Cabe ressaltar que a insulina inalável também apresenta limitações (1,3). Ela está associada ao surgimento de tosse (que parece ser de leve intensidade, transitória e reversível com a suspensão do tratamento) (3) e é contraindicada em pacientes tabagistas e/ou com doenças pulmonares crônicas, como asma, bronquites, enfisema pulmonar. Os pacientes precisam realizar testes de função pulmonar (espirometria) antes de iniciar o uso e anualmente (1). Afrezza® também está contraindicada para pacientes com idade inferior a 18 anos e em gestantes com diabetes, até que existam estudos de eficácia e segurança específicos para essa população (3). A baixa variedade de dosagens disponíveis também representa uma limitação para o uso da Afrezza®, por impossibilitar a flexibilização do tratamento.
Assim, Afrezza®, a insulina inalável tecnosfera, representa um avanço importante para o tratamento do diabetes e atende aos anseios dos pacientes e de seus familiares, que há tempos sonham com a possibilidade de se obter o controle do diabetes com menos injeções.

Referências:
1- Setji TL et al. Technosphere insulin: inhaled prandial insulin. Expert Opin Biol Ther. 2016;16(1):111-7.
2- Leahy JL. Technosphere inhaled insulin: is faster better? Diabetes Care 2015 Dec;38(12):2282-4.
3- Estadão Conteúdo. Anvisa aprova primeira insulina inalável do Brasil. Revista EXAME. 03 jun 2019; Caderno Ciência. Disponível em: https://exame.abril.com.br/ciencia/anvisa-aprova-primeira-insulina-inalavel-do-brasil/
4- Sociedade Brasileira de Diabetes. Anvisa aprova insulina inalável. 04 jun 2019; Notícias SBD. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/publico/noticias-sbd/1853-anvisa-aprova-insulina-inalavel

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior
Endocrinologista e Metabologista
Professor da Disciplina de Endocrinologia da UFMA
Doutor em Ciências pela UERJ 
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
Membro do DDEE da SBD - Biênio 2018/2019
CRM-MA 5188 - RQE 2739

Texto revisado pelo Departamento de Diabetes.

segunda-feira, 17 de junho de 2019

As novidades do Congresso Americano de Diabetes (American Diabetes Association Meeting)

Foi realizado no início de junho de 2019, na cidade de San Francisco, o Meeting da American Diabetes Association [ADA] (algo como o Congresso Americano de Diabetes). O Congresso é gigantesco e é impossível resumir todas as inovações e estudos apresentados no evento. Deixo, abaixo, alguns pontos que pude assistir e considerei importantes:

Imagem: Flickr

1) A iniciativa da Medicina de precisão no tratamento do diabetes mellitus tipo 2

O termo Medicina de precisão vem ganhando cada vez mais força dentro da Endocrinologia e Metabologia. E a ADA não poderia ficar atrás desta importante discussão. Foi lançada a chamada “Precision Medicine in Diabetes Initiative”. Para os que não conhecem este conceito (que poderá ser motivo de post neste blog brevemente), ele envolve incluir informações sobre biomarcadores, análise genética, farmacogenômica (entre outras) para poder aprimorar o tratamento de pacientes com diabetes em todo o mundo.


2) Suplementação de vitamina D e prevenção do diabetes

Existem hoje diversas fontes não científicas que preconizam o uso de altas doses de vitamina D para inúmeros benefícios além do metabolismo ósseo. Muitos destes “benefícios” não são reais e, na verdade, são baseados em puras especulações e “pseudociência”. No Congresso, foram apresentados os resultados do estudo D2d. Neste estudo, os autores demonstraram que a utilização de 4000 UI de vitamina D em pacientes com pré-diabetes NÃO reduziu o risco de diabetes.  
O artigo completo foi publicado no New England Journal of Medicine e pode ser acessado em www.nejm.org.


3) As diferentes dietas e seu papel no tratamento do diabetes mellitus

É muito interessante ver como os congressos vêm trazendo cada vez mais discussões sobre o papel das diferentes dietas no tratamento dos pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2. Neste congresso, tivemos uma interessante discussão sobre as diferentes formas de se realizar as chamadas dietas low carb (dietas com baixo teor de carboidratos) e seus efeitos nos pacientes com diabetes. Diversos artigos foram apresentados (por grandes especialistas no tema) e a conclusão final reflete o que está publicado no Position Statment da ADA: “A utilização das chamadas dietas low carb PARECE resultar em melhora da glicemia e potencial para reduzir a utilização de medicamentos”. Fica aqui uma importante mensagem: estas dietas parecem ser uma opção para alguns pacientes, desde que com o acompanhamento adequado tanto do nutricionista como do endocrinologista.
Para conhecer mais sobre as recomendações da ADA sobre as diferentes abordagens nutricionais, acesse o site:


4) As doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus

Foram inúmeras as mesas e conferências sobre a associação entre o diabetes mellitus tipo 2 e as doenças cardiovasculares. É impossível resumir tudo aqui. Durante o Congresso, a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) organizou, junto a outras Sociedade Médicas, 02 webmeetings sobre este tema. Estes webmeetings estão na página da SBEM e podem ser acessados na Universidade Online por qualquer associado.

Este é apenas um pequeno resumo deste importante Congresso. 

Dr. Rodrigo O. Moreira
Presidente da SBEM Biênio 2019/2020
CRM-RJ 690.112 - RQE 24.343

terça-feira, 11 de junho de 2019

Endocrinologia, uma especialidade de doenças prevalentes

Todos sabem que o cardiologista cuida do coração, que o ginecologista cuida da saúde das mulheres e que o pediatra trata de crianças. No entanto, apesar de ser uma especialidade em franca ascensão, alguém volta e meia sempre pergunta: “O que faz o endocrinologista?”.
Endocrinologista é o médico especialista nos transtornos das glândulas endócrinas. Diferentemente das glândulas exócrinas, que secretam substâncias nas cavidades internas ou para o exterior do corpo, as glândulas endócrinas são responsáveis por secretar substâncias na corrente sanguínea. Essas substâncias são chamadas de hormônios.

Imagem: Wikimedia Commons

Os hormônios são responsáveis por uma série de funções fundamentais para o nosso organismo. Entre estas funções estão a regulação do metabolismo, da reprodução, do crescimento e do desenvolvimento.
Distúrbios da secreção ou da ação dos hormônios podem levar a doenças. Entre elas, as mais comumente tratadas pelo endocrinologista são:
- obesidade;
- alterações do colesterol e triglicerídeos;
- diabetes mellitus;
- doenças da tireoide;
- distúrbios da puberdade e do crescimento;
- alterações menstruais e excesso de pelos em mulheres;
- osteoporose e outras doenças do metabolismo do cálcio;
- doenças das glândulas hipófise e adrenais;
- deficiência de testosterona em homens.
Os hábitos de vida modernos, caracterizados por alimentação inapropriada e sedentarismo, assim como o aumento da expectativa de vida, são os responsáveis pelos níveis epidêmicos de algumas destas doenças. Por exemplo, de cada 100 brasileiros, estima-se que em torno de 40 estejam acima do peso, 10 estejam obesos e 12 estejam diabéticos. Já o hipotireoidismo (diminuição da produção de hormônios pela glândula tireoide) pode acometer cerca de 10 em cada 100 pessoas.
Uma vez que o médico endocrinologista está sendo cada vez mais requisitado, é importante conhecer a abrangência da Endocrinologia como especialidade. Todos precisam saber quando é necessário procurar por este profissional. Esse conhecimento garante tratamento qualificado.

Referência:
1- https://www.endocrino.org.br/areas-da-endocrinologia/

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

segunda-feira, 3 de junho de 2019

Doze dicas para identificar charlatanismo

Nas mais diversas áreas, existem pessoas mal intencionadas e aproveitadores. Quando envolvemos ciência e, especialmente saúde, pode ser muito difícil identificar se uma informação, tratamento ou profissional são de fato éticos e estão embasados em evidências sólidas. Chamo de evidências sólidas resultados de pesquisas científicas com alto rigor metodológico, isto é, avaliações realmente justas e bem feitas de uma determinada intervenção. Abaixo, alguns indícios que sugerem que você está sendo enganado...

Imagem: Wikimedia Commons

1- Retórica: o processo de tomada de decisão compartilhado entre médico e paciente é uma das prerrogativas da Medicina atual. Para que uma pessoa possa optar entre este ou aquele procedimento é importante que seja informada de maneira clara e compreensível. Linguagem excessivamente técnica muitas vezes é usada como artifício para induzir o paciente a escolhas menos corretas, já que este é levado a acreditar que o profissional de saúde detém conhecimento de ponta, quando não é verdade.

2- Pseudotítulos: no Brasil, médicos se tornam especialistas após realizarem estágio supervisionado em programas de residência médica ou através de provas de título rigorosas ministradas por sociedades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. Não raro, maus profissionais apresentam "pseudotítulos", isto é, titulação conferida por "sociedades" não reconhecidas, muitas vezes criadas por eles próprios.

3- Glamourização: ostentação de clínicas luxuosas frequentadas por celebridades, consultas e tratamentos a preços exorbitantes, exclusividade, servem para passar uma imagem de "sucesso" ao público geral. É uma estratégia há muito usada por marcas de luxo para agregar valor e criar um certo desejo no consumidor (no caso, no paciente).

4- Falta de rigor científico: o método científico é rigoroso e hierarquiza os estudos de acordo com sua qualidade metodológica e força de evidência. Isto quer dizer que a conclusão de um estudo feito numa cultura de células não tem o mesmo peso que a conclusão de um estudo realizado em grande número de pessoas. O mesmo serve para estudos metodologicamente bem feitos e mal feitos. É comum que estudos ruins e de baixa qualidade sejam usados para justificar as opiniões pessoais do mau profissional. Assim como estudos robustos e bem desenhados são deixados de lado, se assim convier. É uma leitura viciada da literatura médica.

5- Excessos de exames e tratamentos: aprendemos desde cedo que um exame só deve ser solicitado quando for capaz de beneficiar o paciente de alguma forma, seja prevenindo, identificando ou monitorando o tratamento de uma doença. O excesso de exames disfarça a falta de perícia clínica. Passa a falsa impressão de que se está sendo bem avaliado. Exames não devem ser solicitados sem uma indicação precisa sob a pena de levarem a mais exames e a mais tratamentos desnecessários ou, inclusive, deletérios.

6- Cointervenções: são frequentes as prescrições com extensas fórmulas manipuladas, associadas a dietas restritivas e outras mudanças na rotina para pacientes saudáveis ou pouco doentes. Grande parte do que consta na receita serve para passar a falsa impressão de exclusividade do tratamento que, diversas vezes, é muito parecido ao convencional, com alguns floreios, além de disfarçar o uso de substâncias ilícitas ou de indicação controversa. "Esta receita é tão exclusiva que precisa ser manipulada de acordo com minhas necessidades biológicas". Será? "Esse HCG está me ajudando a emagrecer". Nananão.

7- Ritualização: duas pílulas de açúcar, funcionam melhor do que uma. Uma injeção de água destilada, funciona melhor que 2 pílulas de açúcar. Uma infusão de soro colorido por vitaminas, funciona melhor que a injeção de água. Quanto mais complexo e ritualístico for o tratamento, mais forte é o sugestionamento e o efeito placebo. Alguns tratamentos têm a complexidade de verdadeiros rituais esotéricos.

8- Promessas: corpo perfeito, desintoxicação, juventude, vigor físico, antes versus depois, cura de doenças crônicas são promessas frequentes.

9- Gurus: o conhecimento científico é de livre disponibilidade. Qualquer profissional de saúde bem intencionado consegue, com boa vontade, ter acesso, interpretar a literatura científica e citar suas referências. O mau profissional muitas vezes costuma citar outro charlatão de maior destaque. "Eu faço, porque o Dr. Fulano, super famoso, faz". Muitos destes "gurus" ministram cursos e ganham a vida vendendo informações distorcidas para os maus profissionais.

10- Polarização: é frequente a polarização entre "produtos naturebas" versus "indústria farmacêutica", "Medicina moderna e inovadora" versus "Medicina tradicional e retrógrada", "hormônio bioidêntico que previne" versus "remédio que promove a doença", "eu que quero ajudar meus pacientes" versus "todos os outros médicos que têm inveja do meu sucesso". O discurso do "bem contra o mal" visa criar uma aura de pureza e honestidade em quem usa a Medicina para ludibriar e lucrar.

11- Incriticabilidade: a crítica faz parte da ciência. Como evoluir se algo é inquestionável? O mau profissional gosta de criticar a "Medicina tradicional" com discurso filosófico e fracamente embasado, como vimos anteriormente. Contudo, se torna extremamente agressivo quando se vê encurralado e lhe faltam argumentos para defender o indefensável.

12- Intangibilidade: é frequente que tais profissionais sofram com processos éticos ou mesmo judiciais. Contudo, se dizem injustiçados e perseguidos. Discurso infelizmente frequente no Brasil dos dias atuais...

Sugestão de leitura:
Ciência Picareta - Ben Goldacre - Ed. Civilização Brasileira

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991

terça-feira, 28 de maio de 2019

Gestantes brasileiras precisam de suplementos de iodo?

No início de 2017, a American Thyroid Association publicou nova diretriz para diagnóstico e manejo das doenças tireoidianas durante a gestação (1). Entre outros tópicos, a seção IV deste documento aborda aspectos nutricionais relacionados a suficiência de iodo. A recomendação número 6, sugere a suplementação universal com 150 mcg de iodeto de potássio por dia a toda gestante, devendo idealmente ser iniciada 3 meses antes da concepção. Mas seria esta recomendação apropriada para a população brasileira?

Imagem: Wikimedia Commons
A suplementação de iodo é uma medida de saúde pública. E infelizmente cerca de um terço da população mundial apresenta algum grau de carência. Não é o caso do Brasil, segundo dados da Iodine Global Network (IGN) (2). Cerca de 90 por cento do iodo é livremente filtrado através da urina. Logo a monitorização da concentração de iodo na urina, apesar de não ser um bom exame para avaliar pacientes individualmente, é uma ferramenta extremamente útil para estimar a suficiência de iodo em diferentes populações. A mediana urinária de excreção de iodo no Brasil é de 304 mcg/L (levantamento de 2008-2009). A Organização Mundial da Saúde considera uma excreção urinária de iodo entre 100 e 299 mcg/L apropriada. Logo, como população, consumimos iodo demais! Tanto que no ano de 2013, a quantidade de iodo no sal foi revista no Brasil. Reduziu-se de 20 a 60 mg/kg para 15 a 45 mg/kg.
Apesar da suficiência de iodo poder variar geograficamente dentro de um mesmo território, no Brasil, ainda segundo a IGN, o sal iodado está presente em mais de 95 por cento dos lares. Isto é, apesar da grande extensão territorial e das diferenças culturais, o acesso ao iodo está garantido em quase totalidade dos lares brasileiros.
Estudos brasileiros que avaliaram a suficiência de iodo em gestantes são escassos e apresentam resultados divergentes (3-6). Enquanto alguns, como os realizados nas cidades de Porto Alegre (6), Ribeirão Preto (3) e São Paulo (5), encontraram deficiência leve, na cidade do Rio de Janeiro (4), a excreção urinária de iodo foi considerada adequada. Estas amostras extremamente limitadas não são capazes de representar a realidade nacional a ponto de ajudarem a traçar medidas de saúde pública.
Além disso, praticamente toda a evidência que associa deficiência leve a moderada de iodo durante a gestação a deficiências neurológicas leve da prole, como redução de QI, vem de estudos observacionais (7). Até o momento, nenhum ensaio clínico demonstrou que a suplementação de iodo durante a gestação seja capaz de melhorar qualquer desfecho materno fetal robusto. Apenas desfechos substitutos como volume tireoidiano ou dosagem de tireoglobulina foram avaliados (8). Logo, podemos concluir que a suplementação de iodo feita de rotina para toda gestante brasileira trata-se de uma intervenção que carece de respaldo epidemiológico e clínico.
Talvez, algumas gestantes advindas de áreas historicamente deficientes de iodo e sem acesso ao sal iodado, bem como algumas outras mulheres com padrões alimentares restritivos em sal, grãos e lácteos, possam se beneficiar de suplementação de iodo, por apresentarem um risco maior de deficiência grave, situação na qual, há evidência de que a suplementação seja efetiva na prevenção de desfechos graves como o cretinismo (9). 

Referências:
1- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman W, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters R, Sullivan S. 2016 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Jan 6. doi: 10.1089/thy.2016.0457.
2- http://www.ign.org/ acessado em 15 de janeiro de 2017.
3- Ferreira SM, Navarro AM, Magalhães PK, Maciel LM. Iodine Insuficiency in pregnant women in São Paulo. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Apr;58(3):282-7.
4- Saraiva DA, Morais N, Martins Corcino C, Martins Benvenuto Louro Berbara T, Schtscherbyna A, Santos M, Botelho H, Vaisman M, de Fátima Dos Santos Teixeira P. Iodine status of pregnant women from a coastal Brazilian state after the reduction in recommended iodine concentration in table salt according to governmental requirements. Nutrition. 2018;53:109-14.
5- Mioto VCB, Monteiro A, de Camargo RYA, Borel AR, Catarino RM, Kobayashi S,  Chammas MC, Marui S. High prevalence of iodine deficiency in pregnant women living in adequate iodine area. Endocr Connect. 2018;7(5):762-7.
6- Soares R, Vanacor R, Manica D, Dorneles LB, Resende VL, Bertoluci MC,  Furlanetto TW. Thyroid volume is associated with family history of thyroid disease in pregnant women with adequate iodine intake: a cross-sectional study in southern Brazil. J Endocrinol Invest. 2008;31(7):614
7- Bath SC, Steer CD, Golding J, Emmett P, Rayman MP. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet. 2013;382(9889):331. 
8- Glinoer D, De Nayer P, Delange F, Lemone M, Toppet V, Spehl M, Grün JP, Kinthaert J, Lejeune B. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80(1):258.
9- Boyages SC, Halpern JP, Maberly GF, Eastman CJ, Morris J, Collins J, Jupp JJ, Jin CE, Wang ZH, You CY. A comparative study of neurological and myxedematous endemic cretinism in western China. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67(6):1262. 

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991
www.facebook.com/drmateusendocrino

Dr. Rafael Selbach Scheffel
Médico Endocrinologista da Unidade de Tireoide do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.011 - RQE 19.512
www.facebook.com/carereumatologiaendocrinologia

Texto revisado pelo Departamento de Tireoide da SBEM em 29 de maio de 2019.

segunda-feira, 27 de maio de 2019

Hipotireoidismo durante a gravidez – quando e como fazer a avaliação

O hipotireoidismo durante a gravidez aumenta o risco para uma série de complicações, entre elas:
- pressão alta e pré-eclâmpsia;
- descolamento de placenta;
- parto prematuro;
- baixo peso ao nascer;
- aumento nas taxas de parto por cesariana;
- hemorragia após o parto;
- mortalidade neonatal;
- problemas no desenvolvimento neurológico do bebê.

Imagem: Wikimedia Commons
Hoje, os exames para avaliar o funcionamento adequado da tireoide são amplamente disponíveis e acessíveis. Logo, existe interesse crescente em avaliar mulheres grávidas com vistas a prevenir as complicações acima descritas.

As mulheres que se enquadram em qualquer item da lista abaixo são  candidatas a fazerem exames, por apresentarem maior risco de disfunção na tireoide:
- habitante de área com deficiência moderada ou grave de iodo (não é o caso do Brasil);
- sintomas de hipotireoidismo - alguns como cansaço, ganho de peso e intestino preso podem ser confundidos com sintomas da própria gravidez;
- história familiar ou pessoal de doença na tireoide;
- história de anticorpos anti-TPO elevados;
- presença de bócio (aumento da tireoide);
- idade maior que 30 anos;
- diabetes tipo 1;
- história de radioterapia na cabeça ou pescoço;
- história de perda fetal ou parto prematuro;
- duas ou mais gestações prévias;
- obesidade grau III (IMC maior ou igual 40 kg/m2);
- infertilidade;
- cirurgia prévia na tireoide;
- uso recente de amiodarona, lítio ou exames contrastados.

As gestantes candidatas à avaliação devem dosar o TSH no primeiro trimestre.
1- Se o TSH estiver entre o limite inferior trimestre específico da normalidade para o exame e 2,5 mUI/L, a maioria das mulheres não precisará de avaliação complementar. Exceções são as mulheres com anti-TPO positivo, história de tratamento com iodo radioativo, de cirurgia na tireoide ou radioterapia na cabeça ou pescoço. Estas merecem ser reavaliadas a cada trimestre da gestação.
2- Se o TSH for maior que 2,5 mUI/L, o anti-TPO também precisa ser avaliado. Se o anticorpo for positivo, o tratamento com hormônio tireoidiano pode ajudar a prevenir complicações.
3- Se o TSH for maior que o limite superior trimestre específico da normalidade para o exame, o T4 livre deve ser avaliado para estimar o grau do hipotireoidismo e definir a melhor forma de tratamento.

Com estes resultados em mãos, o endocrinologista avalia a necessidade de tratamento, calcula a dose mais apropriada da reposição hormonal e planeja o seguimento.

Referência:
1- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017; 27:315.

Dr. Mateus Dornelles Severo
Médico Endocrinologista do Hospital Universitário de Santa Maria
Doutor em Ciências Médicas - Endocrinologia - UFRGS
CRM-RS 30.576 - RQE 22.991
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Texto revisado pelo Departamento de Tireoide da SBEM em 29 de maio de 2019.

Informações seguras sobre temas da Endocrinologia: conheça as mídias sociais da Comissão de Valorização de Novas Lideranças da SBEM

Hormônios para curar o câncer? Chás para tratar o diabetes? Óleo de coco para reduzir o colesterol? Iodo para aprimorar a tireoide?
É inegável o enorme potencial das redes sociais para o compartilhamento de informações. Infelizmente, as informações compartilhadas nem sempre são confiáveis. As perguntas acima retratam algumas "fake news", notícias falsas que circulam na internet, promovendo desinformação e riscos potenciais à saúde.

Créditos da imagem: Portal SAPO

Buscando combater as fake news e garantir à população uma fonte confiável de informações na área da Endocrinologia, a Comissão de Valorização de Novas Lideranças (CVNL) da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) tem a satisfação de anunciar a criação das suas mídias sociais. Esses canais de comunicação serão estratégicos para a divulgação de conteúdos devidamente embasados e voltados para o público em geral.
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Sinta-se à vontade para sugerir temas e compartilhar os conteúdos da CVNL em nosso Blog, Instagram e Facebook. Ajude-nos na missão de combater as fake news na saúde! Além de danosas, essas notícias tumultuam a Endocrinologia, uma das áreas mais instigantes da Medicina.
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Saudações,

Dr. Wellington Santana da Silva Júnior
Endocrinologista e Metabologista
Professor da Disciplina de Endocrinologia da UFMA
Doutor em Ciências pela UERJ 
Presidente da CVNL da SBEM - Biênio 2019/2020
CRM-MA 5188 - RQE 2739

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